Unidad didáctica 6: Procesos terminales en el adulto mayor

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INTRODUCCIÓN

Bienvenidos (as) a esta quinta unidad en la que comenzaremos reflexionando que cada vez es más frecuente tener en el seno familiar a una persona con una enfermedad progresiva, avanzada, que ya no es curable y que requiere cuidados especiales, con el objetivo de mejorar el bienestar y calidad de vida en la medida de lo posible. El cuidado de un enfermo terminal no es una tarea fácil. La fase final de la existencia es una etapa muy vulnerable en la que, siendo más o menos consciente de su situación, quien la vive se siente aislado física y emocionalmente.

El progresivo deterioro le produce cambios en su identidad social, en sus habilidades físicas, autonomía y referencias habituales, y todo ello le genera ansiedad, desesperanza, pérdida de la autoestima y del sentido de la existencia. La atención a estos pacientes, pues, se convierte en una labor muy delicada y el papel de la enfermera es fundamental por ello se requiere que este personal esté plenamente capacitado.

Así entonces revisaremos los cuidados de enfermería dirigidos a estos pacientes adultos mayores con una enfermedad terminal esto incluye diversas acciones en áreas diferentes como es en casas hogar, estancias de día, hospitales de día, servicios de terapia física y rehabilitación ya que en cada uno de ellos varían las actividades.

Además, se revisará lo que es la muerte y ese proceso con el adulto mayor y sus familiares, así como el duelo, sus etapas, los aspectos tanatológicos que incluyen cuidados paliativos del adulto mayor institucionalizado y en el hogar. Finalmente comprenderemos cuál es el papel de la familia y repercusiones de la muerte de su familiar.

COMPETENCIA

El estudiante trabajará por lograr las siguientes competencias:

  • Conoce los aspectos relevantes sobre el paciente adulto mayor, enfermo, discapacitados y en fase terminal.
  • Analiza la problemática de dificultad de atención a esta población.
  • Explica lo que es duelo y sus etapas tanto en el adulto mayor como sus familiares.
  • Comprende las generalidades de los cuidados paliativos del adulto institucionalizado y en el hogar.
  • Conoce las características más importantes que se ven alteradas en la familia, y las de la muerte del adulto mayor.
  • Identifica aquellas situaciones que suponen riesgo de la integridad del adulto mayor en fase terminal, y saber intervenir tomando las medidas necesarias.
  • Interviene ante situaciones que requieran cuidados paliativos y control del dolor.
  • Aplica los conocimientos adquiridos en las intervenciones de enfermería al paciente en fase terminal y a su familia.

CONTENIDO

5.1 Acciones para la atención de adultos mayores enfermos, con discapacidad, en fase terminal, etc.: casas hogar, estancias de día y hospitales

La vejez lleva consigo una serie de limitaciones, biológicas, funcionales, psíquicas y sociales. No obstante, hay que diferenciar entre los cambios normales de la vejez y la enfermedad en la vejez. La enfermedad provoca una ruptura en el desarrollo de la vida del ser humano. Cuando llega en edades más avanzadas la ruptura de hace profunda y visible.

Imagen 1. La vejez trae consigo estados de salud y dificultades para los adultos mayores.

Cualquier proceso de enfermedad produce un cambio que exige una adaptación para la cual el anciano tiene dificultades. Si logra adaptarse se convierte en un anciano independiente; si no hay dependencia, es labor en la que debe intervenir la enfermería para lograrlo.

Cada vez hay ancianos más viejos, lo que genera más tendencia a la incapacidad, que, aunque se disminuya o retrase, termina llegando, y al aumentar el índice de dependencia, aumenta el gasto: grado de incapacidad es igual a grado de independencia.

Por ello también se debe considerar al adulto mayor con una disminución de sus capacidades en todas las esferas, así los englobamos en el grupo poblacional de discapacitados. Sin embargo, también tenemos a las personas discapacitadas que han llegado a un estado de senectud, estas personas también son adultos mayores a los que debemos atender con calidad y con los conocimientos científicos adecuados.

Los discapacitados a veces tienen dificultad para ciertas actividades consideradas por otras personas como totalmente normales, como viajar en transporte público, subir escaleras o incluso utilizar ciertos electrodomésticos. Sin embargo, el mayor reto para los discapacitados ha sido convencer a la sociedad de que no son una clase aparte. Históricamente han sido compadecidos, ignorados, denigrados e incluso ocultados en instituciones, esto también pasa con el adulto mayor y se suma cuando encontramos a un discapacitado que se ha convertido en adulto mayor.

Dentro de la atención al adulto mayor debe incluirse al adulto mayor que se encuentra en fase terminal, ya que este es doblemente vulnerable, ya que el enfermo terminal presenta etapas muy peculiares dentro del proceso que conlleva a la aceptación de su condición e inevitable muerte y este proceso no sólo lo lleva el adulto mayo, sino también su familia.

Imagen 2. Las actividades normales como viajar en transporte se vuelve un reto.

Por este motivo, cada vez es más frecuente tener en el seno familiar a una persona con una enfermedad progresiva, avanzada, que ya no es curable y que precisa de unas ayudas y cuidados especiales con el objetivo de procurar el mayor bienestar y calidad de vida posibles. El cuidado de un enfermo terminal no es una tarea fácil. La fase final de la existencia es una etapa muy vulnerable en la que, siendo más o menos consciente de su situación, quien la vive se siente aislado física y emocionalmente. El progresivo deterioro le produce cambios en su identidad social, en sus habilidades físicas, autonomía y referencias habituales, y todo ello le genera desasosiego, desesperanza, pérdida de la autoestima y del sentido de la existencia. La atención a estos pacientes, pues, se convierte en una labor muy delicada.

Como podemos ver el adulto mayor en cualquiera de las situaciones anteriores necesita atención de salud propias a su condición, y con ello existen una serie de acciones que competen a la atención de los adultos mayores desde diferentes escenarios; por ello revisemos el siguiente algoritmo que nos ayudará a determinar las líneas de acción para esta población.

Diagrama 1.  Algoritmo para la atención de personas adultas mayores.

Al hablar de cuidado tenemos varias situaciones de salud en el adulto mayor pero también es importante tomar en cuenta el ambiente en el que se brindará esta atención, podemos brindar el cuidado de enfermería en el hogar, dentro del ambiente hospitalario, en asilos o residencias y en estancias de día.

Cuidado del adulto mayor en el hogar

El cuidado del adulto mayor en el hogar, una vez que depende totalmente de sus familiares o sus cuidadores, es una problemática muy amplia, que exige no sólo la experiencia, sino que las atenciones y cuidados que recibe sean personalizados ajustados específicamente para las necesidades de cada persona. En este caso los cuidados en casa deben sobre todo adaptarse al mismo ambiente del adulto mayor, pero mejorando los aspectos negativos que le impidan tener calidad de vida según la etapa de dependencia que viva.

Se trata de lograr una conducta equilibrada; por una parte, evitar agredir su dignidad sin dejar de prodigar los cuidados adecuados; y por otro lado no incurrir en el error de olvidarse de las propias necesidades de quien le atiende, sobre todo al hablar de sus familiares, ya que sólo así se puede brindar atención de calidad, así que de esto hablaremos ampliamente más adelante.

Alguien que necesita cuidado en el hogar, que como hemos visto tenemos dos tipos de adultos mayores los independientes y dependientes, en este caso abordaremos a los adultos mayores dependiente ya que necesitan ayuda para muchas actividades incluyendo las de la vida cotidiana, lo que lo hacen un poco más severo y necesario para concentrar los cuidados.

Estas actividades incluyen la higiene personal, lavarse los dientes, ir al baño, peinarse, rasurarse, además alimentarse, vestirse, actividades recreativas y las que son parte de la cultura del adulto mayor, entre otras, algunas personas necesitan menos ayuda que otras, por ello no debemos olvidar que debemos mantener su independencia, lo máximo posible.

Imagen 3. Los adultos mayores dependiente ya que necesitan ayuda para muchas actividades incluyendo las de la vida cotidiana.

La persona dependiente también requiere que le ayuden a estar cómoda. Para alguien que puede moverse, aunque esté en cama. es necesario ayudarle a cambiar de posición, comprobar que tenga cerca los recursos necesarios para sentirse cómoda, como almohadas, artículos personales y de distracción (libros, televisión, música), mantener la temperatura adecuada en la habitación, agua, alimentos, etc. Sin embargo, para una persona que no puede moverse en cama, necesita ayuda considerable para estar cómoda; esto incluye movilizarse en intervalos considerables, para evitar la aparición de úlceras por presión, además de todo lo relacionado con su alimentación, higiene, ejercicios físicos, en este caso pasivos, y no menos importante, los medios para distracción y recreación.

Un aspecto sumamente importante es la compañía de sus familiares, puede ser que estos sean los que brindan el cuidado, debiéndose organizar para que todos cubran sus necesidades y estén cercanos al proceso que lleva el adulto mayor, o puede ser que los cuidados sean brindados por el personal de enfermería, en este caso siempre debe apoyar a los familiares a estar cercanos al adulto mayor, apoyando en la parte educativa.

Una vez que comprendemos el panorama general del cuidado del adulto mayor en el hogar, nos centraremos en cada actividad de manera particular, con esto será necesario revisar el siguiente manual “Guía de orientación para el cuidado de la salud del adulto mayor que vive en casa”, que puedes encontrar en la lectura «Cuidando al adulto mayor en casa«.

Cuidado del adulto mayor en asilos o residencias

Entre otros servicios geriátricos, los de atención de larga estadía, cuidados continuos, residencias u hogares de ancianos, aparecen como una necesidad social y adquieren una importancia fundamental en la construcción de una expectativa que se traduzca en calidad de vida personal y familiar, considerando que la institucionalización de un adulto mayor no debiese significar un detrimento de su calidad de vida, ni mucho menos una desvinculación del núcleo familiar.

En cuanto a las instituciones de larga estadía, si bien existe un marco regulador que rige su funcionamiento, cuya calidad puede ser discutida, también existe una inadecuada fiscalización del cumplimiento de las mismas. La existencia de residencias informales es una realidad creciente, como lo son las residencias formales que no cumplen con los criterios mínimos para entregar servicios, transformando en amenaza, lo que debiera ser una alternativa de protección, calidad de vida y apoyo.

Imagen 4. Existen instituciones con las características adecuadas  para el cuidado de pacientes.

Las razones para la institucionalización en cada persona y familia son múltiples y diversas, relacionadas directamente a su contexto socio histórico, y variables tales como: tiempo, infraestructura, recursos humanos y materiales, hacinamiento, requerimiento de cuidados específicos, etc.

Una característica importante de señalar es que las personas mayores que residen en las instituciones “hogar geriátrico” son mayormente mujeres, y que varias no han tenido hijos, manteniendo una tenue relación con sobrinos, hermanos, vecinos o amigos. Existe un hecho lamentable pero común entre las personas institucionalizadas, ya que los adultos mayores que residen en una institución de larga estadía, que portan algún grado de discapacidad, están transitando su vida en un escenario de violencia cotidiana.

La respuesta asilar es una constante a la población envejecida, esto claramente vinculado con la concepción de vejez que opera socialmente. La persona mayor institucionalizada aparece como un objeto de cuidado, por lo que no es pensado como portador de derechos. Y al mismo tiempo aparece como objeto garante de rentabilidad.

Dentro de la atención sanitaria, en las instituciones aparece centrada esta atención en el control de signos vitales diarios por parte del personal de asistencia y la administración de medicamentos. Cuando hablamos de personal de asistencia, se hace referencia a enfermeras, mucamas y asistentes geriátricos. El médico centraliza la información y decide qué estrategia tomar y la propone. La decisión final la toma el propietario. En los casos en que no cuentan con médico de la institución pareciera que nadie ocupa este rol de centralizar la información.

Sin embargo, la mayoría de los geriátricos carecen de personal de enfermería. En general este rol es cubierto por mujeres que anteriormente se desempeñaban como servicio doméstico. Pasan de mucamas de una casa de familia a “asistentes geriátricos” sin haber mediado un tránsito por espacios de formación. Aquel que no ha sido formado para la tarea que desempeña es probable que no logre desarrollar convenientemente la misma. El que opera es el sentido común. Aquí se pone en juego la construcción social de vejez que posea la persona. Al mismo tiempo que al no tener la mirada entrenada, puede no advertir signos de deshidratación, de descompensación de la persona mayor, lo cual se configura en un riesgo. Sumado esto, a que varias instituciones clandestinas carecen de Director Médico (es la figura vigente en la normativa), la persona mayor es instalada una vez más en un espacio de vulnerabilidad.

Una vez que conocemos la necesidad de institucionalizar a un adulto mayor, así como la problemática y limitaciones que pueden existir en ella, describiremos las acciones que debe tener el personal de enfermería de manera especial, pero también del cuidador principal que reside en dicha institución. que se encuentra al cuidado de esta persona.

Imagen 5. La persona que brinda el cuidado tiene un papel fundamental.

Realmente los cuidados deben ser dirigidos de la misma forma para todos los ambientes en los que se encuentre el adulto mayor, así como se mencionó anteriormente en la atención del adulto mayor en el hogar, tomando todas las esferas física, psicológica, social y espiritual. Así entonces debemos centrarnos más bien en la persona que brinda el cuidado, en este caso el personal de enfermería juega un papel fundamental y de orientación y capacitación además de su función asistencial.

En dichas instituciones pueden brindarle a una persona cuanta ayuda sea necesaria en su vida cotidiana, pero ofrecen poco o ningún cuidado de enfermería. Existen también instituciones de enfermería especializada, donde se brindan cuidados, si el adulto mayor necesita atención de enfermería, las 24 horas del día (cuidados relacionados a su proceso patológico, puede incluir los cuidados al adulto mayor en fase terminal) necesita ayuda para su movilización y no es supervisada, necesita ayuda para satisfacer sus necesidades de la vida cotidiana, necesita más ayuda de la que el cuidador actual le pueda ofrecer, o vive sola.

Con respecto al rol específico de enfermería en la institucionalización de adultos mayores, es muy importante que de acuerdo a la población de la residencia se requerirá un profesional de la enfermería. Él es el que deberá realizar completas valoraciones a los adultos mayores favoreciendo la prevención de riesgos, dependiendo de los datos obtenidos. Y además es el el que supervisará los cumplimientos de las normas en la residencia. Los profesionales de enfermería debemos de ser capaces de manejar este tema y estar preparados en caso de que debamos intervenir, hay que respetar la autonomía de los adultos mayores y favorecer el contacto con sus familiares.

Cuidado del adulto mayor en estancias de día

La situación económica de las familias obliga a que sus miembros tengan que trabajar, lo que motiva que el cuidado de los mayores no sea del todo adecuado o que se necesite de ayuda en el cuidado en cierta parte del día. Existen diversas modalidades de atención.

El ideal son las estancias de día. Sin embargo, puede haber variables al respecto. No debemos de confundir una estancia de día con el término de guardería, este se reserva para los infantes.

Las estancias de día ofrecen alternativas de atención acordes con las necesidades de los usuarios. El objetivo principal de una estancia de día es el cuidado de la persona adulta mayor, con el fin de evitar deterioro funcional. Está orientada la atención para usuarios “sanos”. En especial para aquellos que se quedan solos en su casa durante los periodos laborales de las familias.

Imagen 6. Las estancias ofrecen diferentes alternativas acorde a las necesidades.

Uno de los retos de la estancia de día es el de integrar a la sociedad a las personas adultas mayores. En estos centros se brinda atención orientada hacia actividades de recreación y socialización, por lo que se enfocan fundamentalmente hacia la conservación de la funcionalidad social. Se evita el aislamiento social de los mayores, además que dentro de los servicios se da seguridad a la familia durante las horas laborales, ya que tienen la plena certeza de que su familiar estará vigilado y se evitará que la soledad le ocasione deterioro funcional.

Estos centros ofrecen una variada gama de actividades en las que se puede desempeñar el adulto mayor, en este caso el cuidado va dirigido al desarrollo pleno de todas sus capacidades, en las cuales el personal de enfermería además de mantener un control en la salud física de la persona también promueve la salud mental y social del adulto mayor. Las actividades que se pueden ofrecer son las siguientes:

  1. Clases de baile.
  2. Clases de Tai chi.
  3. Clases de yoga.
  4. Clases de jardinería.
  5. Clases de música.
  6. Clases de declamación.
  7. Clases de actuación.
  8. Clases de cocina.
  9. Realización de sociodramas.
  10. Talleres de música.
  11. Talleres de pintura.
  12. Talleres de carpintería.
  13. Talleres de costura.
  14. Talleres de lectura.
  15. Talleres de discusión de obras de teatro, películas, telenovelas, etc.
  16. Diversas manualidades.
  17. Juegos de mesa: dominó, monopolio, lotería, etc.
  18. Planeación de paseos.
  19. Actividades culturales: visitas a museos, asistir a conciertos, al teatro y al cin.
  20. Actividades sociales como ir de compras, paseos, reuniones con otros grupos.
  21. Visitas a escuelas para interacción con miembros de otras generaciones.
  22. En algunos casos servicio de comedor.
  23. Gerontogimnasia.
  24. Convivencia.
  25. Festejos.

Imagen 7. Las actividades físicas promueven la salud mental.

Existen ciertas estrategias que nos permiten dirigir los cuidados de enfermería al adulto mayor en estos centros; ya que la importancia de asumir, y atender sus necesidades, no sólo es cuidar de las necesidades físicas, que son muy importantes, sino también tener en cuenta sus necesidades afectivas, y que su situación de vulnerabilidad no justifica que se tengan comportamientos inadecuados hacia ellos.

Las buenas prácticas en los cuidados y atenciones a las personas mayores, implican que sea tratada con respeto, evitando tratos inadecuados y promoviendo su desarrollo al máximo en su propio ambiente, lo que implica también que se eviten aquellos factores de riesgo que propician situaciones abusivas, y lo más importante, que no se aísle al adulto mayor, sino que en estas estancias se favorece el mantener un vínculo con su ambiente de toda la vida.

Cuidado del adulto mayor en hospitales

Finalmente hablaremos del cuidado que debe brindarse al adulto mayor dentro de las instituciones de salud públicas y privadas, ya que dichas instituciones requieren de manera urgente responder a las necesidades producto del cambio demográfico y epidemiológico que se observa en nuestra población nacional.

Es bien sabido que en estos servicios se ofrece cuidados a los pacientes que cursan por un proceso patológico lo que hace que la atención del personal de salud sea más directo e indispensable. Al respecto, en la actualidad se reportan un 80% de adultos mayores que ingresan en unidades de medicina interna, clasificados como adultos mayores con diversas patologías, con un promedio de 65 años y más, que, de acuerdo a sus condiciones de salud, necesitan de los cuidados de un personal de enfermería con conocimientos de gerontología y geriatría.

En este panorama, es claro que la praxis profesional de enfermería tiene un papel importante en los organismos dispensadores de salud ya que es la enfermera a quien corresponde el cuidado esencial de este grupo etario y requieren de una base sólida de conocimientos que le permitan evaluar el estado integral del adulto mayor y así reflejar hacia el resto de los profesionales de la salud y la sociedad en general, que pueden ser atendidos y cuidados en cualquiera de las áreas de hospitalización en los centros asistenciales de salud, no sólo atendiendo la enfermedad, sino de las características propias que deben tener estos cuidados en un adulto mayor, lo que les individualiza y los hace más especializados.

Como toda persona el adulto mayor no sólo es la enfermedad por la cual se le ha llegado a hospitalizar, sino que a la par de esta atención sumamente necesaria no debe descuidarse el aspecto humano y sus demás esferas como lo es el aspecto psicológico, social y espiritual. Por eso es que en este apartado conoceremos un poco más sobre el sentido humano en el que van dirigidos nuestros cuidados dentro de un hospital.

Imagen 8. El profesional de enfermería tiene un nivel alto de calidad en los cuidados físicos y rutinas propias de los servicios de hospitalización.

Es necesario que el personal de enfermería que atiende a estos adultos mayores valore, además de las actividades que se conocen como técnicas de atención a los procesos patológicos, los problemas que estos presentan en relación con su aspecto físico, como la movilización en cama y función motora; ya que presentan disminución en la actividad física y así determinar si se está cumpliendo la práctica de ejercicios. Esto limita a los adultos mayores en la ingesta de alimentos, situación que agrava su cuadro clínico; ocasionándoles deficiencias en la nutrición, la hora y calidad de alimentos que este consume diariamente.

En el contexto de la calidad, el personal de enfermería tiene gran relación, pues es el que identifica necesidades y expectativas de los usuarios. Es pues de gran importancia que la calidad y el cuidado de enfermería tengan impacto en la satisfacción de los usuarios, cubrir sus necesidades es función del equipo de salud, recayendo en el departamento de enfermería la mayor responsabilidad, ya que son quienes proveen cuidados directos por más tiempo que cualquier otro trabajador de la salud. Por lo que el cuidado de enfermería es un productor importante de la satisfacción del paciente, y por tanto de la calidad.

En muchas ocasiones el profesional de enfermería tiene un nivel alto de calidad en los cuidados físicos y rutinas propias de los servicios de hospitalización, sin embargo, al hablar del plano emocional, social y espiritual, las intervenciones suelen ser deficientes o limitadas. En muchos casos por la misma carga laboral o por el poco interés del personal por trabajar de manera interpersonal con el paciente.

6.2 Muerte: proceso de muerte en el adulto mayor

Para hablar del tema de la muerte en el adulto mayor comenzaremos analizando el concepto de muerte, así como las actitudes que se generan en la persona y como podemos entender el apoyo para una muerte más tranquila. Para ello hacemos referencia al documento LA MUERTE EN EL ANCIANO de Lucía Santamaría Vallejo, Master en Calidad de vida de Personas Mayores.

Concepto de muerte

La vejez está considerada como la etapa del ciclo vital que empieza alrededor de los 65 años y que finaliza con la muerte. Se considera que no se puede hablar de vejez sin hacer referencia al hecho, inevitable, de la muerte. De hecho, es bien sabido que la muerte nos incumbe a todos. Para los adultos mayores la muerte es una realidad cercana, ya que muchos de sus compañeros de vida (amigos, familiares, pareja) ya han muerto o están afectados por enfermedades incurables y da lugar a que sea un tema más próximo y tangible que en generaciones anteriores.

La muerte es en realidad una enorme cantidad de incógnitas, pero lo que es claro es que es un hecho inevitable, natural a la condición humana, como lo es el rechazo que despierta, y esto es, que se genera angustia y temor. El hombre, sabe que morirá, y tiene conciencia de este hecho, aunque no lo haya experimentado en él mismo.

Actitudes ante la muerte

Para poder comprender las actitudes que se generan en el adulto mayor ante la muerte comenzaremos describiendo el concepto de actitud. No es un concepto aislado, sino que se haya en estrecha relación con otros conceptos psicológicos como: motivación, percepción, personalidad y conducta. Allport (1935), lo define de la siguiente forma: «Estado de disposición nerviosa y mental, organizada mediante la experiencia, que ejerce un influjo dinámico o directivo sobre las respuestas que un individuo da a todos los objetos y situaciones con que ella está relacionada».

Las actitudes ante la muerte son un producto de la educación, que varía en función del contexto cultural. Están estrechamente relacionadas con la visión personal del mundo y con la posición que uno considera que ocupa en el mundo. La muerte genera todo tipo de actitudes y emociones siendo el miedo y la ansiedad las respuestas más comunes.

Imagen 9. La muerte genera miedo  mas in embargo es una etapa que las personas mayores deven enfrentar.

Variables que determinan las actitudes del adulto mayor ante la muerte.

Hemos de tener presente que decir adultos mayores incluye en ese término una gran variabilidad en aspectos tales como la edad, el nivel socioeconómico o cultural, su personalidad, su estado emocional, nivel de apoyo social, etc. De forma que resulta inadecuado hacer generalizaciones sin tomar en consideración las matizaciones que, a las misma, confieren la individualidad de cada sujeto y las influencias que cada una de esas variables pudieran ejercer sobre sus actitudes.

  • La Edad: La edad parece representar uno de los factores más importantes de la actitud hacia la propia muerte. En los intervalos de edad comprendidos entre 65 y 95 años la respuesta predominante es la aceptación de la muerte como algo inevitable. En el intervalo de edad de 85 a 95 años aumenta sensiblemente el porcentaje de aceptación; parece que la inminente proximidad a la muerte puede conllevar un mayor grado de aceptación.
  • Estado Civil: A diferencia de lo que ocurre con otros períodos evolutivos, el estado civil parece determinar las actitudes que los ancianos mantienen hacia la muerte. Así, se ha constatado que los adultos mayores casados muestran una mayor ansiedad ante la muerte que los viudos o los solteros y esto puede deberse a la mayor preocupación por la situación tanto económica como emocional en la que pueda quedar el cónyuge una vez que el sujeto haya fallecido.

Imagen 10. Los adultos mayores casados muestran una mayor ansiedad ante la muerte.

  • Religiosidad: Quienes encuentran que a mayor nivel de religiosidad existe una menor ansiedad ante la muerte, según refiere Jeffers, Nichols y Eisdofer, así que consideran que esto es debido al apoyo emocional y a que las creencias ayudan a afrontar el miedo. A estos efectos benéficos de la religión habría que añadir el mayor apoyo que reciben aquellos adultos mayores que pertenecen a una comunidad ya sea religiosa o no.
  • Institucionalización: Generalmente, la mayor parte de los estudios realizados sobre la influencia del tipo de respuesta (instituciones o familiar) concluyen que quienes viven en asilos/residencias manifiestan menor temor a la muerte y actitudes más positivas ante la misma. Pero a partir de los 85 – 95 años estas diferencias se minimizan y aparece un mayor grado de aceptación ante la muerte independientemente de que los adultos mayores estén institucionalizados o residan con familiares.

A pesar del fuerte impacto que la muerte de seres queridos puede ejercer en la población anciana, distintas investigaciones han empezado a poner de manifiesto que, en ocasiones, son desproporcionadamente mayores las expectativas y preconcepciones que la población, e incluso los profesionales de la salud, mantienen sobre las extremas reacciones tanto fisiológicas como psicológicas esperables en los adultos mayores en esta situación, que las que real y objetivamente se producen (Wortman y Silver, 1989).

A pesar del impacto que estas muertes ejercen sobre la salud y el equilibrio del adulto mayor, especialmente en las primeras semanas, el adulto mayor es también capaz de desarrollar estrategias de afrontamiento que le permiten superar este estado, sobre todo cuando se le presta la ayuda precisa. Dicho de otra manera, una vez que el anciano tiene que afrontar la pérdida de un ser querido, lo hace con mucha más eficacia de lo que él mismo habría esperado, debido a que pone en marcha y utiliza recursos, tanto internos como externos, de los que no tenía conocimiento o a los que no valoraba como útiles con anterioridad.

Las actitudes de los ancianos ante su propia muerte

Como es lógico, muchas son las posibles actitudes que podemos encontrar y que de hecho ponen de manifiesto los diferentes trabajos que se han realizado. Por ejemplo:

  • Actitud de indiferencia: era normal que un día sucediera…, a todos nos toca, yo ya soy demasiado viejo (a), etc.
  • Actitud de temor: quizá no tan ligada a la muerte como a todo aquello que la precede (temor al dolor, al sufrimiento inútil, etc.)
  • Actitud de descanso: experimentando sobre todo por personas que han sufrido mucho en su vida o que padecen una enfermedad crónica.
  • Actitud de serenidad: el anciano tiene conciencia de haber vivido una existencia plena, de haber sido útil a los demás.

Imagen 11. Existen diferentes actitudes hacia la muerte.

Aprender a morir

Cuando se es adulto mayor, se hace patente la conciencia de que la muerte está más cerca. La concepción de la vida y la muerte adquiere un nuevo sentido. Este sentido está condicionado por factores como creencias religiosas, cultura, factores educacionales, las propias experiencias y el estado físico.

La muerte forma parte de la vida; la vida no sería lo que es si no estuviese destinada a ese final. Saberlo y contar con ello es importante. Ya entre los 5 y 7 años los niños comienzan a entender que la muerte es irreversible y universal, y comienza a temer la muerte de sus seres queridos. Los adultos mayores dependientes no temerán la muerte ni el deterioro, si están rodeados y cuidados por personas que no temen envejecer ni morir y viceversa.

El adulto mayor sabe que puede morir de diversas maneras, y siente más o menos temor dependiendo del tipo de muerte al que se puede llegar a enfrentar en un futuro. Las formas de morir podemos agruparlas en cuatro grandes apartados.

  • La más natural sería el fallecimiento por vejez. Es la forma de morir más deseada y la que mejor aceptan las personas que rodean al adulto mayor.
  • El fallecimiento tras un breve periodo de hospitalización por enfermedades agudas como lesión cerebral, infarto… El enfermo dispone de tiempo suficiente para hacerse a la idea del proceso.
  • El mayor grupo lo forman las enfermedades crónicas, de larga duración, como cáncer y en general enfermedades diagnosticadas con bastante antelación. Al enfermo le provocan intervenciones quirúrgicas, dolor y sufrimiento. El cuidador debe tener en cuenta que las vivencias de estas enfermedades son distintas para cada individuo; es trascendental el contenido afectivo que proporcionan las personas que rodean al enfermo a la hora de aceptar el proceso que conduce a la muerte.
  • En el último grupo se incluyen las muertes por accidentes o enfermedades mortales repentinas. Aquí no suele existir una vivencia psicológica.

Finalmente podemos decir que para morir de manera más satisfactoria es necesario que el individuo tenga la información que los demás tienen sobre su propio cuerpo ya que es su derecho. Además, se ha observado que el paciente afronta mejor la realidad que la mentira. La verdad no se debe ocultar, pero el cariño, el afecto y la atención con que se comunica la verdad, pueden suponer un alivio dentro de las circunstancias que el adulto mayor está atravesando.

Actitudes del personal de enfermería con los adultos mayores que están a punto de morir

Ahora hablaremos sobre la actitud del personal de salud ante la muerte, principalmente y enfocándonos al personal de enfermería.

A los médicos se les enseñan el arte y la ciencia del diagnóstico y del tratamiento de la enfermedad con el objetivo de poder aliviarla. Con frecuencia los médicos toman decisiones en relación a un tratamiento, que se basan en su conocimiento de la enfermedad y de la viabilidad del tratamiento. Muchos médicos no creen que tengan derecho a dar importancia a la edad del paciente o a su calidad de vida.

Al personal de enfermería se le enseña también a atender al paciente enfermo para que se restablezca. Cuando el paciente tiene una edad avanzada y presenta problemas múltiples, se debe ser más considerado en el inicio de la intervención de enfermería. Lo cual tiene aún más relevancia cuando las intervenciones implican dolor.

Si el pronóstico del paciente es crítico, el personal de enfermería puede encontrar dificultad en comenzar a proporcionarle los cuidados higiénicos básicos, como el cambio de la ropa de la cama, el baño y el aseo bucal. A veces el personal de enfermería se niega a atender a la persona que está a punto de morir, ya que teme que con el movimiento le pueda sobrevenir la muerte.

Imagen 12. El personal de enfermería se le enseña también a atender al paciente enfermo para que se restablezca.

En algunas ocasiones, los pacientes pensarán que sus vidas no tienen sentido y que sería mejor estar muertos. Si el objetivo de un médico es contribuir a que se produzca una remisión y facilitar un remedio, los conflictos que pueden surgir son considerables. El personal de enfermería se desanima porque recibe poca cooperación del paciente, y la voluntad de los médicos se ve frustrada, ya que, a pesar de lo que hagan, el paciente no progresa.

Un ejemplo de este tipo de situación lo constituyó el caso de un anciano de 72 años, con un cáncer no resecable en el esófago, y al que se le practicó una gastrostomía para poder alimentarlo. Durante semanas el adulto mayor gritaba: «Quiero morir. Por favor, dejadme morir». A pesar de la intubación gástrica y de otras atenciones experimentó un empeoramiento progresivo. Las últimas tres semanas que estuvo con vida permitió pasivamente que el personal de enfermería le atendiese. Permaneció en una posición fetal y se negó a hablar. Finalmente, se le retiró el tubo gástrico y se le dejó morir.

Aun cuando el personal de asistencia es consciente de que el fin natural de la vida es la muerte, y de que su incidencia es más alta en la tercera edad, a menudo la muerte del paciente le causa dolor. Existen otros tres factores que pueden provocar el dolor en el personal de asistencia. Uno es la franqueza que se produce entre el paciente a punto de fallecer y la persona que le atiende. Esta confianza parece crear un sentimiento mutuo de afecto, que es de gran valor tanto para el paciente, como para la persona que le asiste, y para el médico. La pérdida o el final de esta relación provocan el dolor.

El segundo factor que puede aumentar la sensación de dolor del personal de asistencia radica en el grado hasta el que se identifica con los pacientes. Los pacientes que tienen la misma edad, raza, o posición socioeconómica que la persona que los atiende, le hace recordar al profesional su propia vulnerabilidad ante la muerte. También, la pérdida de aquellos pacientes que recuerdan al personal de asistencia a sus propios seres queridos puede aumentar el sufrimiento.

El tercer factor que también incide en el sufrimiento de los profesionales es el valor social que el personal de asistencia haya podido ver en la aportación del paciente en la vida de los demás. Como en la sociedad en que vivimos muchas personas consideran improductiva la posición de los ancianos, también puede ocurrir que la muerte de un paciente mayor no genere apenas dolor en la persona que le haya asistido. Sin embargo, si el médico o el profesional de enfermería se identifican o tiene una relación de afecto con el paciente, se verán potenciados el sentimiento de pérdida y el dolor que acompaña a esta pérdida.

Implicaciones de enfermería

El material bibliográfico de enfermería abunda en el uso de procedimientos específicos que se han de realizar con el paciente terminal. El concepto de «morir con dignidad» se emplea indiscriminadamente con pocos criterios específicos, y que resultan notoriamente imprecisos.

El personal de enfermería con frecuencia piensa que las personas mayores temen menos la muerte que las más jóvenes. Los pacientes mayores que muestran ira y resentimiento pueden ser clasificados como «pacientes problemáticos». No se puede esperar que los mayores presenten una aceptación pasiva de la muerte. La asistencia de enfermería en esta fase agonizante debe consistir en suministrar alivio.

El personal de enfermería debería permitir que los pacientes decidan cómo quieren morir: Muchos ancianos parecen pensar que son demasiado mayores para tomar decisiones. Delegan esta responsabilidad en la familia, en los médicos y en el personal de enfermería. Scanlon (1989) ha indicado que las preguntas más valiosas que se pueden hacer a un paciente a punto de morir son: «¿qué es lo que más te preocupa?» y «¿en qué te puedo ayudar?». La intervención de enfermería debe responder a estas preguntas. Es importante establecer objetivos realistas con la persona afectada para proporcionar la ayuda que es esencial en una muerte digna.

6.3 Duelo

Una vez que conocemos los aspectos generales de la muerte en el adulto mayor y las implicaciones de enfermería, revisemos en qué consiste dicha pérdida, cuáles son sus fases y como se va dando ese proceso.

Las pérdidas en la persona siempre implican un dolor, de aquí se desprende la palabra duelo, que representa la aflicción por la pérdida de un ser querido, de un sistema de vida, de un objeto, inclusive de aquello que se imaginó tener y no se tiene, por ejemplo, la salud, un viaje, el simple hecho de asistir a un evento, cualquiera que este sea.

El Duelo es una reacción de pérdida de un ser amado o una abstracción equivalente. El término “duelo” viene del latín dolus (dolor) y es la respuesta emotiva natural a la pérdida de alguien o de algo. Se manifiesta en el proceso de reacciones personales que siguen a una separación o a cualquier tipo de pérdida.

Imagen 13. El duelo es la perdida de un ser  amado.

El duelo es la matriz que reúne la respuesta a las separaciones de ambientes, bienes materiales, roles sociales, valores afectivos, lazos afectivos, la salud y la separación de las personas queridas”. La elaboración del duelo de una pérdida, es un proceso largo, lento y doloroso cuya magnitud dependerá en gran parte de la dimensión de lo perdido y de las características peculiares de cada persona y tiende a la adaptación y armonización de nuestra situación interna y externa frente a una nueva realidad.

En el adulto mayor estos pasos del duelo se dan de la siguiente manera:

  • Al principio se produce un estado de negación y aislamiento, el anciano se centra en su propia existencia, y surge el mecanismo de defensa que ante la evidencia nos hace pensar ―no, no puede ser. Esta negación se da en la mayor parte de los pacientes y es más angustiosa y duradera cuando la noticia es comunicada bruscamente y por una persona no preparada específicamente para ello.
  • La segunda fase se caracteriza por un sentimiento de enfado e ira. Quien ha disfrutado de su vida se rebela contra el hecho de morir. ¿Por qué yo? se pregunta el anciano. Nada le parece bien, nada le reconforta. Esta fase es muy difícil de afrontar por la familia y el personal. El adulto mayor tiene continuos motivos de queja hacia quienes le rodean, especialmente hacia los más cercanos. La actitud más terapéutica por parte de los seres cercanos sería la tolerancia.
  • En el tercer momento aparece cierta tendencia a un pacto o negociación, pedimos tiempo a cambio de una buena conducta, el anciano tiende a pensar que todavía no le toca a él. Esta fase sólo dura breves períodos de tiempo. Es un intento de posponer los hechos. La mayoría de los pactos se hacen con Dios y se guardan en secreto.
  • Tras estas reflexiones se produce un cierto estado depresivo, ante la imposibilidad de desempeñar tareas que anteriormente eran habituales, ante la sensación de inutilidad. Las personas cercanas (familiares, amigos, cuidadores…) no deben estimular al adulto mayor a ver el lado alegre de las cosas, pues eso significa que no ha de pensar en su muerte inminente. Es preferible permitirle expresar su dolor.
  • En la quinta y última etapa surge la aceptación, implica haber superado las fases previas, bien por el apoyo religioso o a través de la satisfacción que produce ver cumplidos los objetivos vitales. A esta etapa se llega débil y cansado. Los ancianos se preparan para morir, piensan que la vida ya sólo es un tema del pasado y sólo queda asumir la muerte.

Imagen 14. El anciano puede caer en la negación.

El manejo del duelo es aceptar la pérdida como una realidad, pero para algunas personas que llegaron a la aceptación puede motivar un movimiento mental y emocional hacia algo más, hacia un nuevo objetivo. Es desarrollar una nueva opción en donde se encuentre un significado que nos conecte con todas las capacidades y recursos que poseemos y que, aunque pareciera que terminan, no se acaban.

Para elaborar el duelo es necesario tomar en cuenta:

  1. Calidad de la relación con la persona.
  2. Circunstancia de la muerte (por enfermedad o accidente, súbita o previsible).
  3. Personalidad (temperamento, historia, conflictos personales).
  4. Participación en el cuidado del ser querido antes de fallecer en caso de que hubiera padecido alguna enfermedad crónica.
  5. Disponibilidad o no de apoyo social y familiar.
  6. Problemas concomitantes (dificultades económicas, otras enfermedades, asuntos inconclusos).
  7. Pautas culturales del entorno (aceptación o no del proceso de duelo).
  8. Edades extremas del fallecido (muy viejo o muy joven).
  9. Pérdidas múltiples o acumuladas (perder varios seres queridos al mismo tiempo, o fallecimientos en sucesión).
  10. Posibilidad de pedir y obtener ayuda profesional o grupal.

Imagen 15. En el manejo del duelo se toma en cuenta la circunstancia que se muere y la edad.

Finalmente debemos saber cuáles son las cosas que no se deben hacer y las que sí, cuando se trata de ayudar a alguien a vivir una pérdida, que significa vivir el duelo.

Comencemos por las cosas que no se deben hacer:

  • Obligar a la persona que ha sufrido la pérdida, a asumir un papel, diciendo: “lo estás haciendo muy bien”. Debemos dejar que la persona tenga sentimientos perturbadores sin tener la sensación de que nos está defraudando.
  • Decirle a la persona que ha sufrido la pérdida, lo que “tiene” que hacer. En el mejor de los casos, esto refuerza la sensación de incapacidad de la persona y, en el peor, nuestro consejo puede ser contraproducente.
  • Decir “llámame si necesitas algo”. Este tipo de ofrecimientos indefinidos suele declinarse y la persona que ha sufrido la pérdida capta la idea de que nuestro deseo implícito es que no se ponga en contacto con nosotros.
  • Sugerir que el tiempo cura todas las heridas. Las heridas de pérdidas no se curan nunca por completo y el trabajo de duelo es más activo de lo que sugiere esta frase.
  • Hacer que sean otros quienes presten la ayuda. Nuestra presencia y preocupación personal es lo que marca la diferencia.
  • Decir: “sé cómo te sientes”. Cada persona experimenta su dolor de una manera única, por lo que lo mejor que podemos hacer es invitar al afectado a compartir sus sentimientos, en lugar de dar por supuesto que los conocemos.
  • Utilizar frases de consuelo, como: “hay otros peces en el mar” o “los caminos del Señor son insondables”. Esto sólo convence a la persona de que no nos preocupamos lo suficiente por entenderla.
  • Intentar que la persona se dé prisa en superar su dolor, animándola a ocupar su tiempo, a regalar las posesiones del difunto, etc. El trabajo de duelo requiere tiempo y paciencia y no puede hacerse en un plazo de tiempo fijo.

Cosas que se deben hacer:

  • Abrir las puertas de la comunicación. Si no sabe qué decir, pregunte: “¿cómo está hoy?” o “he estado pensando en ti, ¿cómo te está yendo?”.
  • Escuchar un 80% del tiempo y hablar un 20%. Hay muy pocas personas que se tomen el tiempo necesario para escuchar las preocupaciones más profundas de otro individuo. Sea una de ellas. Tanto usted como la persona que ha sufrido la pérdida pueden aprender cosas en el proceso.
  • Ofrecer ayudas concretas y tomar la iniciativa de llamar a la persona. Si además respetamos la intimidad del superviviente, éste valorará nuestra ayuda concreta con las tareas de la vida cotidiana.
  • Esperar “momentos difíciles” en el futuro, con intentos activos de afrontar sentimientos y decisiones difíciles durante los meses que siguen a la pérdida.
  • “Estar ahí”, acompañando a la persona. Hay pocas normas para ayudar, aparte de la autenticidad y el cuidado.
  • Hablar de nuestras propias pérdidas y de cómo nos adaptamos a ellas. Aunque es posible que esa persona en concreto tenga un estilo de afrontamiento diferente al nuestro.
  • Ese tipo de revelaciones pueden servirle de ayuda.
  • Entablar un contacto físico adecuado, poniendo el brazo sobre el hombro del otro o dándole un abrazo cuando faltan palabras.
  • Aprenda a sentirse cómodo con el silencio compartido, en lugar de parlotear intentando animar a la persona.

Ser paciente con la historia de la persona que ha sufrido la pérdida y permitirle compartir sus recuerdos del ser querido. Esto fomenta una continuidad saludable en la orientación de la persona a un futuro que ha quedado transformado por la pérdida”.

Imagen 16. Aprender a sentirse cómodo en silencio.

6.4 Aspectos tanatológicos

La Tanatología, es una disciplina que se orienta al entendimiento de las vivencias de las personas y de su entorno familiar, ante las pérdidas que se van generando cada día y por consiguiente ante la cercanía de la muerte.

El tanatólogo es el profesional capacitado para ayudar en cualquier tipo de pérdidas significativas, a que la persona que muere y a aquellas que lo rodean, puedan elaborar sus procesos de duelo. La finalidad del tanatólogo es procurar que al paciente o cualquier ser humano que sufre una pérdida pueda sobreponerse a ésta a través de un trato respetuoso, cariñoso, compasivo, conservando su dignidad hasta el último momento.

A pesar de que el profesional de enfermería no es un tanatólogo en sí, es necesario que tenga bases en ello para su práctica profesional ya que cada día se enfrenta a la muerte y al duelo que se lleva. Acerca del papel de la enfermera en la tanatología revela que es necesario que la enfermera se acepte, se conozca y se ame para poder aceptar y amar a los pacientes, sin importar: raza, color, religión, estado civil, condición social, predilección sexual, etc. Como ya se sabe la enfermera con el paso de los años se ha caracterizado por su gran humildad y humanidad, por minimizar el dolor físico y espiritual de los seres humanos.

Además, necesita tener la capacidad para “ponerse en los zapatos del otro”, a través de una gran calidad humana para poder ofrecer al paciente el apoyo que necesita. Necesita estudiar y conocer el tema de la muerte y tener las herramientas de acompañamiento para brindar el apoyo necesario durante el proceso de muerte de una persona y el acompañamiento a la familia en la elaboración del duelo.

El personal de enfermería tiene muy en mente la palabra muerte, como un proceso y no un instante o momento; es un deber ayudar al paciente a vivir, más no a sobrevivir, pasando del curar, al aliviar. Entre las tareas del personal, para el paciente y en especial el que se encuentra en estado terminal, se requiere ser cuidadosas en las necesidades físicas, espirituales, psicológicas y sociales de los enfermos; deben ser el núcleo central de la profesión ante el dolor, enfermedad, agonía y muerte, utilizando los sentidos para detectar las necesidades del paciente a través de la vista, tacto, oídos.

El no abandonar a un enfermo es un compromiso ético que consiste en acompañarlo en el trayecto de su enfermedad sin importar cuál sea su desenlace.  La información obtenida nos permite afirmar que la profesión de enfermería no solo se basa en su labor teórica y práctica, sino que se debe de integrar profundamente en un lazo de amistad que le permita crecer, madurar, y ser cada día más sensibles con sus pacientes.

Como buen profesional que se pretende ser, debemos empezar por saber distinguir quién necesita intervención y quién no; envejecer no constituye por sí solo un motivo de intervención. Debemos tener en cuenta que los profesionales no están capacitados ni autorizados para sustituir a los mayores en sus sentimientos hacia las personas que se han ido y echan de menos. Sin embargo, sí puede hacerles compañía, y en ocasiones una compañía de calidad. Hoy hablamos mucho de la CALIDAD, pero poco de la CALIDEZ, que es lo que más agradecemos en el trato recibido. Las sonrisas, el buen humor, las caricias… hacen «llevadero» cualquier momento difícil. Un primer paso es trabajar la muerte, o los sentimientos relacionados con la misma (miedo, ansiedad, negación, racionalización…).

Por actitud hacia la muerte y la agonía, se debe entender los efectos despertados que propician la situación del proceso de muerte en un enfermo, facilitando la oportunidad de dar una muerte digna, y evitando crear falsas esperanzas cuando irremediablemente se está condenado a morir, pues se encubre lo severo de la enfermedad ignorando a la vez las necesidades emocionales y afectivas latentes en esos momentos.

6.5 Cuidados paliativos del adulto mayor institucionalizado y en el hogar

Una vez que hablamos de los procesos tanatológicos es necesario dirigirlos hacia el cuidado paliativo del adulto mayor; para ello los cuidados paliativos fueron definidos por la Organización Mundial de la Salud en 2002, como: … “un método que mejora la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, afrontando los problemas asociados con enfermedades graves a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la pronta identificación y correcta valoración y tratamiento del dolor y de otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales”.

Los cuidados paliativos proporcionan el alivio del dolor y de otros síntomas penosos, afirma la vida, y considera la agonía como un proceso normal, sin pretender alargar la vida a toda costa, ni tampoco acelerar la muerte. Los cuidados paliativos integran los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado del paciente, y ofrecen un sistema de ayuda a los pacientes para vivir lo más activamente posible hasta la muerte. También ofrecen un sistema de apoyo para que la familia pueda sobrellevar la enfermedad del paciente y su propio sufrimiento.

A medida que la población de adultos mayores plantea nuevas necesidades, los sistemas sanitarios tienen que ser igualmente flexibles en su respuesta y percepción sobre la necesidad de adaptar los cuidados paliativos. Tradicionalmente, estos cuidados han sido dirigidos con más frecuencia a las personas que padecen cáncer, en parte porque el curso de la enfermedad es más predecible y por tanto se pueden reconocer y planear las necesidades de los pacientes y de sus familias.

En la realidad, los pacientes y familiares experimentan muchos problemas durante el largo periodo de enfermedad, necesitando ayuda durante todo ese tiempo y no sólo en una fase previa definida antes de la muerte. La idea de que el apoyo y el cuidado paliativo deban ser prestados junto con un tratamiento curativo potencial, aunque es obvia para pacientes y familiares, es considerada por algunos profesionales sanitarios como una idea radical.

El cuidado centrado en el paciente, es un cuidado que incorpora el respeto a los valores y preferencias del paciente, proporciona información en términos claros y comprensibles, fomenta la autonomía en la toma de decisiones y atiende la necesidad del confort físico y el apoyo emocional.

Ahora conozcamos los diferentes ambientes donde puede morir el adulto mayor y a dónde debemos dirigir los cuidados paliativos.

Muerte en casa

La mayoría de las personas quieren morir en casa, ya que creen que serán capaces de controlar el trance hacia la muerte. Probablemente una de las consideraciones que más influye la hora de decidir morir en la propia casa es de índole económica. Debido al considerable aumento en el coste de la asistencia hospitalaria, la tendencia a morir en casa ha experimentado más auge. Además, se cuenta con la ventaja de encontrarse en el entorno familiar y disponer de los propios objetos personales. Otra ventaja importante de morir en casa es la oportunidad de estar acompañado de la familia. Lo cual cobra una importancia especial en el caso de los mayores que desean tener a su lado a los nietos y tataranietos.

Los inconvenientes de morir en casa son también considerables. A menudo esta carga supone un problema para la familia. Puede que los ancianos no quieran interferir en la vida familiar de sus hijos. Algunas personas mayores no creen que su cónyuge pueda asumir la responsabilidad del cuidado continuo que precisan. Además, al ser mayores pueden presentar enfermedades crónicas, o limitaciones físicas, que les impidan ocuparse de la asistencia del cónyuge que está a punto de morir.

Una persona que decide morir en casa les está pidiendo a los seres queridos que asuman la responsabilidad de dejarle morir. Esta situación suele suponer una responsabilidad emocional tan importante, que la familia se ve obligada a ingresar a la persona en el hospital cuando se encuentra ya en la fase agonizante. Es una petición devastadora solicitar de un ser querido que asuma la responsabilidad de dejarte morir.

En la sociedad actual, muchas personas mayores terminan sus últimos días de vida internadas en una residencia de ancianos. La mayoría de los núcleos familiares son pequeños y en muchas ocasiones los dos adultos de la familia tienen que trabajar para poder mantener la casa económicamente. Por consiguiente, no existe una persona física que pueda asumir la continua responsabilidad que supone el cuidado de una persona mayor en casa.

En el caso de una agonía prolongada, las residencias de ancianos pueden constituir una alternativa, que perturbará en menor grado el núcleo familiar. Hoy en día, en muchas residencias de ancianos se anima a los residentes para que traigan sus objetos personales, y algunas incluso disponen de un mobiliario hogareño. Los pacientes no se ven sometidos a múltiples tratamientos invasivos, pero cuentan con un personal experto que les atiende en las funciones diarias. Muchas residencias han empezado a facilitar un servicio de hospicio, con un personal de plantilla que asume parte de la asistencia del paciente terminal.

Muerte en el hospital

Son muchas las ventajas de morir en el hospital. Tanto los servicios como la disponibilidad de asistencia son factores importantes. Por otro lado, a muchas personas les da seguridad saber que existen el equipo y las técnicas necesarias para poder controlar muchos de los temidos síntomas que pueden aparecer. También para la familia representa una ventaja verse aliviada de la responsabilidad que implica el cuidado de un enfermo. La principal ventaja de morir en el hospital es que la persona que atiende al enfermo comparte con la familia la responsabilidad de la muerte. La familia puede estar segura de que se ha hecho todo lo posible por aliviar la agonía del ser querido.

De todos modos, morir en un hospital también presenta muchos inconvenientes. En la mayoría de los hospitales los pacientes no pueden comer, dormir o moverse a su gusto. Ven invadida su intimidad y se encuentran con ropa extraña en una cama extraña. Se ven sometidos a agujas, a tubos, a pruebas y a una medicación sin su consentimiento.

Imagen 17. La ventaja de morir en el hospital  es la disponibilidad de asistencia.

Si se niegan a aceptarlo, se les considera poco dispuestos a colaborar y se les reprocha de modo verbal, y no verbal, como si fueran un niño. Si la agonía dura mucho tiempo, morir en el hospital puede llegar a convertirse en un tremendo sacrificio económico para la familia. Esta situación se agrava en el caso del paciente anciano que vive de la pensión del retiro y presenta una enfermedad prolongada, que precisa de varias hospitalizaciones. Al final, el cónyuge no sólo se queda sin medios económicos, sino que a menudo tendrá que pagar unas facturas médicas a las que es incapaz de hacer frente.

Muerte en residencias o asilos

Las residencias de ancianos también tienen sus inconvenientes. Los pacientes que están agonizando se tienen que someter a un horario similar al de un hospital. Los mayores a menudo muestran prejuicios sobre el ingreso en una residencia. Una mayor necesidad de cuidados físicos en la fase de agonía supone una carga adicional a una plantilla de enfermería, por lo general sobrecargada de trabajo. Con el fin de evitar que los demás residentes presencien la experiencia de la muerte, a la persona agonizante se la suele separar del resto de los residentes y, por tanto, se sentirá sola.

Los cuidados en una residencia, así como la hospitalización, resultan caros. Muchas personas mayores disponen de una cobertura de seguro limitada para sufragar los cuidados en una residencia. Con frecuencia, son los hijos o el cónyuge quienes deben asumir la carga económica adicional para que el familiar pueda recibir esta asistencia.

Imagen 18. Algunas personas  mayores disponen de una cobertura de seguro limitada para sufragar los cuidados en una residencia.

Áreas de Trabajo en los Cuidados Paliativos:

Cuidado total

El cuidado total significa que tiene que ofrecer una atención integral cubriendo todas sus necesidades a través de, la utilización de la tecnología que se justifica, y asimismo un alto acercamiento es decir que nos tenemos que hacer presentes con nuestro paciente y sus familiares, utilizando la herramienta más importante: la comunicación.

Manejo del dolor

En la década de los setenta se reportaba en la literatura que aproximadamente el 90% de pacientes morían con dolor, por ese motivo la Organización Mundial de la Salud propuso que existieran en todos los hospitales, las clínicas del dolor. Es muy importante evaluar las características del dolor aplicando una historia clínica, que incluya una evaluación neurológica, una evaluación psicológica y se puedan aplicar algunos instrumentos como la Escala Análoga Visual, a través de una línea horizontal de 10 cm. en donde 0 es ausencia de dolor en un extremo y en el otro 10 significa el máximo dolor.  Esta escala, aunque nos mide únicamente la intensidad del dolor, nos será de gran utilidad para conocer los resultados del tratamiento que se dé para su alivio.

Algunos autores han propuesto: “… que se consideren las horas de sueño que el paciente logra tener como resultado de los tratamientos para el alivio del dolor». Igualmente es importante tener en cuenta la evaluación funcional del paciente, ya que en muchas ocasiones el paciente deja de realizar sus actividades de la vida diaria básica e instrumental, debido al dolor.

Para la evaluación funcional se puede aplicar la evaluación recomendada por la OMS. En el uso de medicamentos para el alivio del dolor, debemos evitar la sedación del paciente. La Organización Mundial de la Salud recomienda la escalera analgésica. Por otra parte, debemos recordar que el prototipo de opiáceo potente ha sido considerado la morfina. En el abordaje del dolor debe tomarse en cuenta que el paciente tiene otros problemas psicológicos y sociales, que le ocasionan sufrimiento, y que no le permiten el alivio de su dolor, por lo tanto, debemos de hablar de un dolor total.

Por lo tanto, se deben investigar todas las causas que le ocasionan sufrimiento al paciente, ya que el sufrimiento en medicina es únicamente relacionado con dolor físico, con la enfermedad, pero el paciente como ser humano tiene otras necesidades: emocionales, sociales y espirituales que no debemos olvidar.

Imagen 19. La escala, aunque nos mide únicamente la intensidad del dolor, nos será de gran utilidad para conocer los resultados del tratamiento que se dé para su alivio.

Alivio de otros síntomas

En algunos reportes de la literatura se ha mencionado que en los últimos años ha disminuido la frecuencia de muertes con dolor, pero que en la actualidad los pacientes mueren con otros síntomas que les han llamado síntomas penosos entre los cuales tenemos: debilidad generalizada, anorexia, náusea, vómito, disnea, etc., no permitiéndoles dichos síntomas una muerte con paz y tranquilidad.

La propuesta de algunos autores es que, al igual que el dolor, estos síntomas también deben aliviarse y abordarse con apoyo psicológico y social; sin embargo, todavía hay un gran desconocimiento en el abordaje de muchos de ellos en el paciente terminal.

Apoyo emocional al paciente y la familia

Para dar este apoyo tenemos que reconocer varias necesidades:

  1. Necesidad de individualización. Nosotros tenemos que conocer la naturaleza y extensión de la enfermedad. Debemos conocer y entender al paciente y a sus familiares.
  2. Necesidad de comunicación: considero que la herramienta más importante con la que contamos para dar ese apoyo emocional es la comunicación. En esta comunicación vamos a tener dos partes importantes: en primer lugar, la información médica, y en segundo el diálogo terapéutico.

a) Información médica: el equipo de salud se preocupa por la dosificación de los medicamentos, pero cuando se preocupa de la dosificación, la información cada vez le da más importancia a establecer una comunicación con el paciente en general y con sus familiares, pero lo que no está muy claro es ¿cómo se va a hacer? Sin embargo, ¿cómo se le va a dar la información al paciente? debemos reconocer que es un derecho del paciente terminal conocer la verdad de su diagnóstico, o en otros casos, rechazar saber lo que le ocurre.

b) Diálogo terapéutico: aquí tendremos que establecer una verdadera empatía con el paciente y la familia, para darle confianza y ayudarlos. Tendremos que identificar sus necesidades, y darles soluciones. La primera actitud que debemos de manifestar es una actitud de escuchar y debemos de involucramos para ayudarle verdaderamente, ya que, siendo esos momentos ricos de emociones, el paciente y la familia percibirán el rechazo del equipo de salud, cuando esto llegue a suceder. Pero también debemos ser honestos a captar que no podemos involucramos y dar la oportunidad a aquellos que sí se vayan a involucrar.

  1. Preservar su autonomía, es otro derecho del paciente terminal, en el que se le debe respetar la toma de sus decisiones. Cuando el paciente pide morir en su casa, se debe trabajar para lograrlo. En la actualidad, la mayor parte de pacientes se muere en los hospitales o en instituciones de estancia prolongada. La pregunta que nos tenemos que hacer es si en estos lugares se ofrece a los pacientes una ayuda para una muerte adecuada, libre de sufrimiento con calidad de vida.
  2. Asegurar la continuidad en la atención del paciente y de la familia: el paciente en fase terminal es diferente al paciente agudo, o al paciente crítico, o al paciente discapacitado, pero no es menos importante. Con esto queremos decir que requerirá un abordaje diferente, y que en ciertos momentos requerirá de atención los siete días de la semana y las 24 horas del día.
  3. Necesidad de investigación, dado que todavía hay un gran desconocimiento en muchas de las formas de abordar al paciente y a sus familiares, que facilite un verdadero acercamiento; tenemos que hacer una investigación en todas las áreas de trabajo de los cuidados paliativos, que nos permitan conocer mejor al paciente terminal.

Apoyo al equipo de salud

El equipo de salud que trabaja con pacientes terminales debe reunir ciertas características que le ayuden a manejar mejor su estrés:

  • Competencia. Tenemos que estar preparados en esta disciplina, no basta con el interés y además requiere de información.
  • Sensibilidad. No es posible meditar, sin embargo, todos como seres humanos tenemos que apoyar la situación por la que está pasando.
  • Madurez. Es muy importante reconocer nuestros errores y decir «yo no sé», además debemos comunicarnos y ayudamos todos como miembros del equipo y manejar en conjunto nuestro propio dolor.
  • Si alguien ha tenido una pérdida significativa en los últimos, seis meses, no es aconsejable que trabaje con enfermos terminales a menos que ya haya pasado el duelo de su pérdida y en ese caso tendrá experiencia para ayudar a su paciente.
  • Flexibilidad. Los cuidados paliativos tienen que ser flexibles. debemos de evitar la rigidez y reconocer que, tanto para el paciente como para sus familiares, lo que importa es el presente, ya que el mañana es incierto, por este motivo deberá facilitar el acercamiento de los familiares con su paciente todo el tiempo, evitando poner barreras y normas que impiden un apoyo adecuado para el paciente y los familiares.
  • Espiritualidad. No es sinónimo de religiosidad. debemos reconocer que a fines de este siglo ha habido una gran pérdida de valores, así que en este trabajo tenemos que ser solidarios para apoyarnos todos y facilitar una muerte adecuada.

Imagen 20. Los cuidados paliativos tienen que ser flexibles.

6.6 Familia, cuidadores, y repercusiones de la muerte del adulto mayor

Familiares del adulto mayor

La vida de la mayoría de los individuos de edad avanzada se enriquece por la presencia de personas que cuiden de ellos y a quienes estos se sientan cercanos. “La familia es todavía la fuente primaria de apoyo emocional y en la edad avanzada tiene sus propias características especiales. Ante todo, es probable que sea multigeneracional, la presencia de tantas personas es enriquecedora pero también crea presiones especiales.

Las relaciones familiares tienen gran importancia en la tercera edad, ya que se ha comprobado que la salud física y psicológica se incrementa en personas cuyos lazos afectivos familiares son fuertes, en comparación con personas que por algún motivo tienen que vivir solos o lo que es peor, en instituciones para ancianos donde no se mantienen lazos afectivos o estos son escasos o nulos. Es por eso que se han incrementado los programas de desarrollo familiar, donde el objetivo principal es que el adulto mayor pueda vivir en convivencia con los miembros de su familia, o que al menos estos lazos no se rompan por completo.

Cuidando al cuidador

El adulto mayor dependiente, que vive una situación crónica debe adaptarse a un nuevo modo de vida, a esperar posibles consecuencias de un proceso patológico y aceptar un apoyo continuo de la persona que asume el rol de cuidador, para compartir con ella la experiencia del cuidado. Para ello debemos comprender qué significa cuidador.

  • Cuidador: aquella persona que asiste o cuida a otra afectada de cualquier tipo de discapacidad, minusvalía o incapacidad que le dificulta o impide el desarrollo normal de sus actividades vitales o de sus relaciones sociales (Flórez, Adeva y García, 1997).
  • Cuidador informal: Es aquel que no es remunerado y tiene un elevado grado de compromiso hacia la tarea, caracterizada por el afecto, y una atención sin límites de horarios. Es brindado por familiares, amigos y vecinos. Se diferencian en cuidadores principales o primarios y cuidadores secundarios, según el grado de responsabilidad en el cuidado de los ancianos (Izal y Montorio, 1998).
  • Cuidador formal: Toda aquella persona que cuida en forma directa a adultos mayores en diversos ámbitos, esté o no capacitado, recibiendo un pago o beneficio pecuniario (dinero) por su trabajo. Sólo 3% de los pacientes adultos mayores discapacitados, tienen cuidadores remunerados (Izal y Montorio, 1998).

Imagen 21. El cuidador es aquella persona que asiste o cuida a otra afectada de cualquier tipo de discapacidad.

Idealmente, los cuidadores formales de ancianos son personas capacitadas a través de cursos teórico-empíricos de formación, para otorgar atención preventiva, asistencial y educativa al senecto y, en caso de que exista, a su grupo familiar.

Es probable que algunas personas hayan tenido que cuidar a alguien con demencia o a personas adultas mayores, o bien, observar cómo es su cuidado, y percibir las diversas situaciones que recorre este proceso de atención. Un aspecto bastante olvidado es la tarea del cuidador, el resto de las personas se limitan a criticarlos, a juzgarlos, sin pensar en lo arduo de su tarea, en que muchas veces son agredidas física y verbalmente por aquellos a quienes atiende, en lo absorbente que es el trabajo de cuidar adultos mayores, la gran carga física y mental que requiere, de ahí que estos cuidadores también requieren atención.

El cuidar tiene también consecuencias para quien lo hace, el cuidador invierte una dosis, en mayor o menor medida, de recursos emotivos y físicos en la persona que cuidan. En la medida que el tiempo transcurre y la enfermedad o la dependencia avanzan, la tarea puede ser realizada con menor entusiasmo, independientemente de la relación afectiva o de trabajo. Esta “carga del cuidador” fue definida como “el conjunto de problemas de orden físico, psíquico, emocional social o económic, que pueden experimentar los cuidadores de adultos incapacitados.

Existe cierta sintomatología del cuidador que debemos conocer para su abordaje

  • Complicaciones físicas: dolores crónicos, cefaleas tensionales, fatiga crónica, trastornos digestivos (dispepsias), pérdida o incremento de peso corporal, infecciones virales a repetición (ejemplo las gripes) por inmunodepresión, úlcera gastrointestinal, quejas somáticas: dolor crónico del aparato locomotor, astenia, alteración del ciclo sueño-vigilia, deterioro de la función inmune, mayor predisposición a úlcera péptica, patología cardiovascular, entre otras.
  • Complicaciones mentales o emocionales: ansiedad/estrés (en el 50% de los casos), depresión (es el problema más frecuente), insomnio, falta de energía, sentimientos de pérdida de control, sentimientos de culpa, aparición de excesivo uso del cinismo y/o sarcasmo, sobre involucración con el paciente, insomnio, alta tasa de automedicación (psicofármacos y analgésicos).
  • Conflictos socio-familiares: problemas familiares, conflictos laborales, sindicales, altercados con sus mismos compañeros o con los asilados, aislamiento social, disminución de las actividades de ocio y recreación, dificultades económicas debidas a los bajos salarios.

Tenemos entonces las siguientes providencias a tomar para evitar o tratar la sintomatología del cuidador: Educación e información continua al cuidador, programar el trabajo, autocuidado, grupos de apoyo, programas psicoeducativos, intervención familiar, programas de intervención clínica, programas psicoeducativos, apoyo emocional, información sobre el proceso de envejecimiento, promover, reforzar y/o actualizar habilidades instrumentales.

Finalmente podemos dar a estos cuidadores las siguientes recomendaciones para liberar las tensiones:

  1. Cuando sienta tensión, intentar manejar sus emociones antes de continuar con su labor, haciendo respiraciones profundas o ventrales, tratando de relajarse, lo mejor es hacerlo a solas.
  2. Realizar alguna actividad para descargar emociones, como reír, llorar, gritar.
  3. Decir lo que siente a alguien con la suficiente capacidad de escucha y sin que emita juicios.
  4. Promover grupos de apoyo para cuidadores, formados por personas que estén en situaciones semejantes.
  5. La satisfacción del cuidador tiene relación con diversos aspectos como son: su propia salud, el sostén afectivo y reconocimiento que tenga, la información que posea sobre las características del proceso de envejecimiento, la propia labor de cuidar, su forma de enfrentarse y resolver los problemas.

Imagen 22. Sacar las tensiones e intentar manejar sus emociones antes de continuar la labor.

Repercusiones de la muerte en la familia

Es importante conocer cuál es el impacto que tiene la muerte del adulto mayor en su familia, ya que esto repercute en la forma como se lleva a cabo el duelo, además cabe recordar que la función de cuidado no termina con la muerte del adulto mayor, sino que se extiende a la familia para afrontar la pérdida y despedirse de su familiar, así como asesorar sobre otros profesionales de la salud, que pueden ayudar a llevar un duelo normal.

Mientras se pasa por la pérdida de los fallecidos, los vivos son los que más necesitan de nuestra ayuda. El proceso de luto es un estado tan intenso que los sobrevivientes podrían estar demasiado ensimismados en su dolor como para pedir ayuda. La familia y los amigos deben tomar pasar tiempo juntos, aunque sea sentarse en silencio acompañándose.

La muerte de un familiar produce una amplia gama de reacciones incluyendo ansiedad, culpa, coraje y preocupaciones financieras. Muchos entienden que la muerte de un envejecente es menos trágica que la muerte de un niño o de una persona joven. Un encuentro con la muerte nos hace sentir desamparados y vulnerables. La más común, y una de las experiencias más dolorosas es la muerte de un padre o de una madre. Cuando ambos padres mueren, el individuo puede tener la sensación de ser huérfano. Se lleva el duelo, no solamente por los padres perdidos, sino también por la pérdida de «haber sido » el hijo(a) de alguien.

Se dice que el tiempo amortigua el dolor y se siente el deseo de continuar con sus vidas, poniendo el dolor conscientemente en el pasado. Otros manejan la pérdida manteniéndose ocupados o sustituyendo el dolor por otros problemas y preocupaciones. Aun así, muchos padres que pierden a un hijo continúan penando por años y años. A pesar de que el dolor por la pérdida disminuye con el tiempo, se ve como una parte de ellos mismos, y lo describen como «un vacío interior», aunque muchos tengan una vida significativa y feliz.

La pérdida de la pareja también tiene un impacto muy profundo, a pesar de que la respuesta ante la pérdida muchas veces depende de la forma en que murió la pareja. Los estudios sugieren que los hombres cuyas mujeres murieron de repente, enfrentan un riesgo mucho mayor de morir, que aquellos cuyas mujeres han muerto luego de una larga enfermedad. Sin embargo, mujeres cuyos maridos han muerto tras una larga enfermedad, presentan un mayor riesgo de morir, que las que los maridos han muerto súbitamente.

Muchas personas que están en duelo no necesitan de ayuda profesional, sin embargo, si el proceso se prolonga un tiempo más de lo estimado normal (si se exhiben indicaciones de demasiado distrés un año después de la pérdida como si fueran los primeros meses), o si se percibe que la persona se está deprimiendo demasiado y aislando de recursos de apoyo, es necesario orientarla para que busque ayuda profesional. Los miembros de una familia que han experimentado pérdida podrían ser los que más se beneficien de ayuda profesional, para poder expresar sus sentimientos de fracaso, coraje y pena.

CONCLUSIÓN

Las personas somos seres físicos y psicosociales. Por consiguiente, si pretendemos tratar sobre una trayectoria de la muerte, o sobre el proceso que uno sigue hasta la muerte, debemos incluir no sólo una descripción de la muerte del cuerpo físico, sino también de la muerte de la persona.

La persona mayor está preparada para la muerte sólo porque puede predecirse que la vida está aproximándose a su fin. Sin embargo, una adaptación emocional a un diagnóstico terminal, puede ser tan difícil de aceptar como lo sería en el caso de una persona de 20 años. Muchos adultos mayores que viven en residencias creen que la muerte es el único futuro que les queda. Tan sólo desconocen el momento real. Las personas mayores tienden a fijarse objetivos a corto plazo, y a adoptar una filosofía de la vida que consiste en vivir el día a día. Mientras que los pacientes más jóvenes tienden a seguir realizando planes a largo plazo y a negar su pronóstico.

Algunos pacientes afrontan la experiencia de la muerte con una fuerte confianza en su fe religiosa y un acompañamiento familiar y en este caso, un cuidado de calidad por parte del personal de enfermería. Al personal de enfermería se le ha enseñado también a atender al paciente enfermo para que se restablezca. Cuando el paciente tiene una edad avanzada y presenta problemas múltiples, se debe ser más considerado en el inicio de la intervención de enfermería. Lo cual tiene aún más relevancia cuando las intervenciones implican dolor.

La enfermedad para la educación de enfermería abunda en el uso de procedimientos específicos que se han de realizar con el paciente terminal. El concepto de «morir con dignidad» se emplea indiscriminadamente con pocos criterios específicos, y que resultan notoriamente imprecisos. La muerte con dignidad requiere un entorno estable y cómodo, con la posibilidad de un alivio físico, psicológico y espiritual.

En este caso se ha revisado este proceso en el adulto mayor, que inicialmente debemos proyectarlo desde nuestra propia experiencia, para tomar un papel empático y por consecuencia humano sumado a los conocimientos científicos de las intervenciones propias de enfermería.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA