INTRODUCCIÓN
El inicio de la vida extrauterina implica transición y adaptación para que los órganos y sistemas del nuevo ser le permitan funcionar independiente de su madre, sin embargo todo recién nacido continúa siendo un ser dependiente de cuidados mientras su organismo va realizando los ajustes necesarios.
La correcta y oportuna valoración a un recién nacido, favorecerá para conocer sus ajustes normales e identificar alguna desviación para otorgar los cuidados correspondientes.
Imagen 1. El organismo del RN después del parto inicia el proceso de adaptación al mundo externo siendo necesario ser objeto de cuidado y observación durante este proceso.
COMPETENCIA
Realiza la vigilancia del Recién Nacido buscando de forma intencionada complicaciones y proporcionando educación sobre su cuidado.
Elementos de competencia
- Clasifica al recién nacido de acuerdo a la edad gestacional.
- Identifica y valora oportunamente signos de complicaciones frecuentes.
- Promueve actividades de comunicación educativa.
- Elabora un proceso de enfermería a un Recién nacido sano.
CONTENIDO
7.1 Valoración del RN
Como recordarás en la vida intrauterina el producto de la concepción respira a través de la placenta ya que el pulmón fetal se encuentra hipoperfundido, mientras que en la vida extrauterina, del funcionamiento óptimo de los órganos de la homeostasis, depende la vida del neonato.
En condiciones normales el surfactante (complejo de proteínas, fosfolípidos y carbohidratos) inicia a producirse en la semana 20, por ello se dice que de la 26 y 28 el feto podría ser capaz de desarrollar la función pulmonar, pero no es sino hasta la semana 35 que alcanza su madurez funcional fisiológica, por lo que el surfactante permite cumplir con el intercambio gaseoso al pulmón neonatal, pues de no ser así se generaría un fallo multiorgánico.
La estimulación al salir a la vida extrauterina debería ser suficiente para inducir la respiración, sin embargo un método adicional sería frotar al niño con una compresa en la espalda (caudo-craneal) o dar palmaditas suaves en la planta de los pies, si esta estimulación táctil no es efectiva tras 15 segundos será momento de usar otros métodos.
Imagen 2. La respiración en el RN se desarrolla naturalmente iniciada su vida extrauterina, esta puede ayudarse a desarrollarse mediante varios estímulos.
Concepto de RN:
De acuerdo a la NOM-007-SSA2-2016, un RN es el producto de la concepción desde su nacimiento hasta los 28 días de edad ; también define RN vivo como todo producto de la concepción proveniente de un embarazo de 21 semanas o más de gestación que después de concluir su separación del organismo materno manifiesta algún tipo de vida, tales como movimientos respiratorios, latidos cardiacos o movimientos definidos de músculos voluntarios.
Por su parte la OMS menciona que RN vivo es todo niño que tiene al nacer cualquier evidencia de vida, como respiración o latido cardiaco o pulsación del cordón umbilical, o movimientos efectivos de músculos de contracción voluntaria.
En cuanto a un mortinato o nacido muerta la NOM-007-SSA2-1993 dice de aquel producto de la concepción proveniente de un embarazo de 21 semanas o más de gestación que después de concluir su separación del organismo materno no respira, ni manifiesta otro signo de vida tales como latidos cardiacos o funiculares o movimientos definidos de músculos voluntarios. La OMS considera solo aquellos que pesan más de 500 gramos.
Diagrama 1. Clasificación del recién nacido (RN).
En cuanto los cambios circulatorios tras el nacimiento implican: Cierre del foramen oval, cierre del ductus arterioso, cierre del ductus venoso, cierre de los vasos umbilicales, aumento de las resistencias vasculares sistémicas, disminución de las resistencias vasculares pulmonares, aumento del flujo sanguíneo pulmonar y aumento del gasto cardíaco del RN, que le permite manejar el nuevo circuito sanguíneo.
Es menester que se encuentre personal capacitado en maniobras básicas de reanimación.
Valoración del estado de salud
Al nacimiento se realiza la valoración del método Apgar al minuto y los cinco minutos de vida, la cual consta de 5 parámetros: frecuencia cardiaca, respiración, tono, reflejos y coloración. Los cuales son puntuados de 0 a 2, es por ello que las primeras intervenciones se realizan a los 30 segundos de vida. El test a los 5 minutos indica la efectividad de la reanimación.
La frecuencia cardiaca normal en el RN es de 120 a 160 lpm, su ritmo es regular. Es importante comprobar que los pulsos femorales y humerales tengan la misma amplitud (se descarta una coartación de aorta). Mediante el llanto se valora el esfuerzo respiratorio, por lo que debe ser vigoroso. La respiración es regular y oscila entre 40 y 60 rpm, pueden presentarse pequeños periodos de apnea o pausas respiratorias fisiológicas no superiores a 10-15 seg.
Por medio de un SNG por la nariz se puede valorar la irritabilidad refleja, generalmente reacciona con una mueca, tose o estornuda. En cuanto a la coloración puede presentarse acrocianosis en manos y pies (inestabilidad vasomotora) El tono muscular va desde movimientos activos o hipotonía. En base a los hallazgos se clasifica como:
- Sin depresión o satisfactorio: 7 a 10 puntos.
- Depresión moderada: 4 a 6 puntos.
- Depresión severa o dificultad marcada para adaptarse a la vida extrauterina: 3 puntos o menos.
Como cualquier evaluación, es fundamental revisar al RN de forma céfalo-caudal, buscando todo aquello que pueda indicar normalidad o viceversa. Uno de los objetivos va encaminado a la búsqueda de cualquier evidencia de anomalías no diagnosticadas intrauterinamente. Algo normal es la movilidad de las fontanelas cuando pasan por el canal de parto y que pueden ocasionar un Caput o un cefalohematoma. También se busca simetría implantación, morfología, hendiduras, ángulos, posturas, malformaciones y lesiones como por ejemplo la luxación de cadera (aplicar maniobra de Barlow y maniobra de Ortolani).
Imagen 3. La revisión inmediata del RN por medio del método Apgar de los 5 parámetros del recién nacido permite hacer una valoración de salud general inicial y detectar prontamente anomalías no diagnosticadas intrauterinamente.
La valoración de la madurez y el peso es importante para planificar cuidados de acuerdo a los protocolos existentes, debido a que por ejemplo un bajo peso nos habla de susceptibilidad a la hipotermia pues sus reservas son pocas para afrontar los cambios de temperatura.
En algunas Instituciones se utiliza también para valorar al RN el New Ballard Score (NBS) que arroja datos sobre edad gestacional, madurez física y neuromuscular.
Tenemos condiciones maternas predisponentes de riesgo por ejemplo las causales de retardo de crecimiento uterino como: edad, peso y talla de la madre, patologías presentes (cardiopatías, hipertensión arterial), patología obstétrica (preeclampsia- eclampsia, sangrados en el tercer trimestre, embarazo múltiple, diabetes gestacional), entre otros. También pueden presentarse factores de riesgo determinantes como:
RPM, Polihidramnios, Infecciones urinarias o genitales, alteraciones anatómicas uterinas e incompetencia itsmico cervical.
7.2 Técnicas y procedimientos inmediatos y mediatos.
Diagrama 2. Cuidados mediatos e inmediatos.
Tras la aspiración de secreciones de boca y narinas, extracción completa, primera valoración al nacimiento favorable y el llanto que confirma una adecuada ventilación, se procede al pinzamiento y sección del cordón umbilical con la certeza de no necesitar los vasos umbilicales para cateterismo urgente, con ello hemos dado inicio a los cuidados inmediatos.
- Cordón Umbilical: Se refiere al pinzamiento o clampado del cordón umbilical y al corte del vínculo físico entre el RN con su madre. Se clasifica según el tiempo que ha transcurrido para el corte:
- Precoz (≤ 60 segundos) se basa en la idea posible de poder transferir sangre del Rn a la madre así como evitar un aumento de niveles séricos de bilirrubina que nos lleven al uso de fototerapia. Las investigaciones científicas han desechado estas aseveraciones y han puesto de manifiesto los inconvenientes del pinzamiento precoz (mayor dificultad respiratoria, anemia e hipovolemia).
- Tardío (2 ó 3 minutos o hasta el cese de pulso en el cordón), sus ventajas incluyen un paso de volumen de sangre al RN de hasta 20-35 mL/kg de peso fetal (por ello el RN debe mantenerse por debajo de la placenta de 10 a 40 cm), incremento del depósito de hierro. Algunos estudios hablan de al menos 30 seg, ello no compromete a ninguno de los dos y se mejora la oxigenación cerebral en las primeras 24 horas y la mayor estabilidad vascular, la menor necesidad de transfusión y la menor incidencia de hemorragias intraventriculares, así como de sepsis de aparición tardía. Se dice previene la incidencia de encefalopatía isquémica y el retraso mental. Otros autores postulan que se aumenta la morbilidad neonatal (policitemia e hiperbilirrubinemia).
Imagen 4. Los cuidados del cordón umbilical refieren al pinzamiento o clamapado del vínculo físico entre el RN con su madre variando según el tiempo transcurrido ara al corte y las implicaciones que ello conlleva.
Un pinzamiento tardío está contraindicado cuando ha existido crecimiento intrauterino retardado por el riesgo de policitemia inducida por la hipoxia.
En cuanto a los cuidados del cordón umbilical, tras el nacimiento representa una vía de riesgo de colonización y por ende infección, esto va desde el pinzamiento hasta su caída y cicatrización final, por lo que es prioritaria la asepsia (uso de material estéril y hemorragia). Se han utilizado productos como: alcohol 70º, Clorhexidina 4 % o antibióticos, sin embargo en la actualidad solo se recomienda cubrirle con una gasa limpia a menos que exista evidencia de problemas de salubridad. Las medidas de asepsia en la sala de atención de partos se centran en evitar riesgos de infección neonatal. Y la onfalitis es una severa complicación pues el RN cuenta con inmunodepresión. El uso de guantes estériles en la manipulación del RN es muy importante.
Temperatura: Toda vez que se observa un llanto vigoroso y un líquido amniótico claro se favorece el contacto inmediato madre-hijo, con ello se puede evitar la pérdida de calor (piel con piel), en ésta posición secamos suavemente con toallas preferentemente precalentadas sustituyendo las húmedas y cubriendo la mayor parte de la superficie corporal del RN, incluyendo la cabeza (ahí se pierde temperatura con mucha rapidez).
Test de Silverman-Andersen: Utilizado para valorar dificultad respiratoria, se observa: Disociación tóraco abdominal, tiraje costal, retracción xifoidea, aleteo nasal y quejido espiratorio. Su puntuación va de 0 a 2 puntos y es inverso al Apagar esto es la obtención de un 0 puntos indica que todo es normal (1 a 2 puntos: situación normal o leve dificultad respiratoria; 3 a 5 puntos:dificultad respiratoria moderada; 5 puntos: dificultad respiratoria grave), ésta última debe vigilarse estrechamente en las primeras 6 horas de vida, período en el cual pueden aparecer la mayoría de enfermedades graves pulmonares. No debemos olvidar el correcto uso del material (colocación de la mascarilla) así como en la existencia de elementos obstructivos de la vía aérea (fundamentalmente tapones de moco):
Diagrama 3. Algoritmo de reanimación neonatal completa en sala de partos.
Se observa el color de la piel (sonrosado, cianótico o pálido).
Limpieza y secado: Se limpian secreciones de boca y nariz en caso necesario. El exceso de Vérmix y restos de líquido amniótico, sangre, etc.
Profilaxis oftálmica: El RN puede presentar oftalmia neonatal que es una conjuntivitis con secreción que aparece generalmente entre el día 2 y 5 de vida, siendo su complicación una lesión corneal pudiendo llevar hasta la ceguera.
Somatometría:
- Peso (sin ropa y sin pañal en la báscula, con hincapié en prevención de caídas).
- Talla (usar cinta métrica, medir desde el occipucio hasta el talón, con especial cuidado de adaptarse al contorno pues tiende a flexionar sus miembros).
Perímetros:
a) Cefálico: medir la circunferencia del cráneo usando el punto máximo del occipucio y la glabela (en el entrecejo o arriba de las cejas) la cinta debe estar en un plano horizontal, presionar levemente y tomar la medición.
b) Torácico: colocar la cinta a través de una línea imaginaria que une los dos pezones en plano perpendicular y pasar por debajo de las axilas, tomar en la parte frontal del pecho al final del evento espiratorio sin ejercer presión.
c) Abdominal: Colocar la cinta al rededor del abdomen por arriba del muñon umbilical.
Vitamina K: Su uso profiláctico IM, para la enfermedad hemorrágica del RN. Se incide en la expresión de su versión tardía (> 2 semanas)
Baño: Se efectúa cuando el RN se encuentra estable.
La medición de gases en sangre arterial de cordón umbilical ph fetal es de utilidad en situaciones de parto de alto riesgo. La normalidad de gases y otros datos observables clínicamente confirman la ausencia de episodios hipóxico-isquémicos y un buen estado metabólico. Cuando se realizará este estudio se recomienda realizar un doble pinzamiento del cordón para poder tener la forma de determinar los gases.
Regulación térmica: Su tendencia a la pérdida de calor puede deberse a una gran superficie que está en relación con el peso, escasez de tejido adiposo, piel fina, vasos próximos a la piel, humedad en piel y temperatura ambiente. Los 4 mecanismo de pérdida de calor son por: Evaporación (conversión de líquido a gas, a través de la respiración y piel); Convección (temperatura entre superficie corporal y el aire ambiente); Radiación (comunicación de calor entre dos cuerpos que no están en contacto). De ahí la importancia de preparar la zona de atención al nacimiento, nunca olvidar que la hipotermia va seguida de hipoglucemia.
Imagen 5. El organismo físico del RN tiende a perder calor rápidamente debido a su baja masa corporal y bajo tejido adiposo, piel fina y vasos sanguíneos cercanos a su piel es muy susceptible a fenómenos físicos de transferencia de calor y regulación de temperatura.
Es fundamental tener presente que la madurez de las vías gastrointestinales justifica alteraciones de la glucosa, líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base. Por ello la importancia del inicio temprano de la lactancia materna. El meconio se elimina en las primeras 24 horas (compuesto por bilis y descamación de células intestinales).
También se generan cambios hormonales: hormonas tiroideas, andrógenos, estrógenos, cortisol. Al igual sufre cambios inmunitarios en: IgG, IgM, IgA, IgE.
Valoración del estado neurológico, mediante la observación de: estado de alerta, postura de reposo, llanto, calidad del tono muscular y la actividad motora., mediante la valoración de los reflejos que son una respuesta motora involuntaria manifestada de forma inmediata tras la aplicación de un estímulo sobre un receptor específico.
- Reflejo de Moro o reflejo de los brazos en cruz.
- Reflejo de Prensión Palmar.
- Reflejo de Babinski.
- Reflejo tónico cervical o reflejo tónico del cuello de Magnus-Klein o Posición de Esgrimista.
- Reflejo de succión.
- Reflejo de los puntos cardinales de A.Thomas o de búsqueda de Peiper.
- Reflejo nauseoso.
- Reflejo de danza.
- Reflejo de gateo o de arrastre.
- Reflejo de la marcha automática.
- Reflejo de imán.
- Reflejo de deglución.
- Respuesta de retirada.
- Reflejo de incurvación del tronco (Galán).
- Reflejo extensor cruzado.
- Reflejo del paso del brazo.
- Reflejo Glabelar.
La valoración de signos vitales se centra en la Frecuencia cardiaca (120-160 lpm), frecuencia respiratoria (40-60 rpm) y temperatura axilar (37 ºC).
Interacción madre-hijo al nacer se busca el contacto piel a piel (CPP), e implicar a la madre en el inicio de la lactancia materna, al igual que la vigilancia y cuidados de su hijo. Evitar acciones innecesarias y otorgar un ambiente de respeto y seguridad. Otorgar lo necesario para mantener una actitud positiva ante la lactancia exclusiva.
El cuidar un neonato en domicilio requiere de conocimientos para poder brindar alimentación, cuidados, prevenir infecciones, conocer signos de alerta y factores de riesgo, se hace hincapié en los diferentes programas de salud como vacunación y vigilancia del menor de 5 años. Además de la detección de enfermedades metabólicas que se realiza a partir de las 72 horas de vida entre ellas están el hipotiroidismo congénito. También es importante orientar sobre el síndrome de muerte súbita y el autocuidado.
Las complicaciones más comunes en el recién nacido pueden ser:
Diagrama 4. complicaciones comunes en el recién nacido.
La mejor forma de combatir varias de ellas implica medidas higiénicas.
Recomendaciones generales:
La mejor posición segura para dormir es en decúbito lateral, especialmente por la posible regurgitación durante el sueño.
Para el baño es recomendable usar jabón neutro, lavado con abundante agua de genitales femeninos de adelante hacia atrás por fuera y dentro. Usar abundante agua y jabón en el muñón umbilical y secarlo perfectamente. No usar venda, gasa o algodón en el mismo.
Usar aceite de almendras o crema para la piel delicada. No usar talco.
Toda la ropa del recién nacido, previo a su uso, debe ser lavada con jabón neutro (no detergente) y por separado de la ropa de los adultos e incluso, de otros niños. Cortar las uñas preferentemente cuando se encuentre dormido (con cortauñas para bebé).
Realizar baños de sol a media mañana (antes de las 10 am y después de las 4 pm) a través de un cristal, evitar el sol en cara y sobre todo en ojos, descubrir poco a poco hasta que quede totalmente desnudo con cambios de posición y extender tanto brazos como piernas suavemente. El tiempo máximo es de 10 minutos. No olvidar favorecer lactancia materna exclusiva a libre demanda.
Imagen 6. Dormir decúbito lateral , Baño con y lavado de ropa con jabón neutro , el uso de aceite o crema para la piel y la lactancia son algunos de las recomendaciones generales para cuidado Del RN en casa.
7.3 PAE más frecuentes
Los diagnósticos más frecuentes tienen que ver con:
- Alteraciones de la nutrición.
- Termorregulación ineficaz.
- Riesgo de infección.
- Alteración de la eliminación urinaria.
- Alteración en la eliminación gástrica.
- Alteración de la perfusión tisular.
- Patrón respiratorio ineficaz.
- Dificultad para mantener la ventilación espontánea.
- Riesgo de lesión tisular.
- Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaringeas, o sólidos o líquidos.
- Alteración del patrón de sueño.
- Lactancia materna ineficaz.
CONCLUSIÓN
La valoración del RN cefalo-caudal en búsqueda de cualquier información que nos arroje un posible riesgo, permitirá tomar las medidas necesarias para evitar o minimizar complicaciones. Ello implica revisión de cráneo (fontanelas), cara (acrocianosis, almohadilla de succión, bola de Bichat, etc), tórax, piel y anexos (vermix, descamación, telangiectasias, ictericia, mancha de Baltz, acné miliar, lanugo, cutis marmóreo, eritema, etc)Cordón umbilical, Genitales externos, miembros superiores e inferiores; sistema urinario (presencia de uresis), sistema nerviosos (reflejos), función digestiva (meconio).
En cuanto a los signos vitales normales una respiración sin quejidos o retracciones, regular, que va de 30 a 60 por minuto. Un pulso de 120 a 160 lpm (promedio de 140). Temperatura de 36.5 a 37.5. Tensión arterial de 80/40 mmhg al nacimiento, 85/40 las primeras 24 hrs, 85/55 posterior,.
La exploración mamaria y secreción láctea orientará sobre las necesidades individuales a trabajar, así como la orientación previa de la madre sobre lactancia materna.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Norma Oficial Mexicana, NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
- Castro López, Frank W. y Omayda Urbina Laza. Manual de enfermería en neonatología. Editorial ciencias médicas. La habana. 2007. Consultado en: http://www.untumbes.edu.pe/bmedicina/libros/Libros11/libro135.pdf