INTRODUCCIÓN
El personal de enfermería es quien se encuentra la mayor parte del tiempo al lado del paciente, proporcionando cuidados que son indicados por el médico, además satisfaciendo necesidades expresadas por el paciente o sus familiares durante el tiempo que se encuentra hospitalizado. En el escenario comunitario el profesional de enfermería observa y realiza actividades para proporcionar bienestar a los pacientes que lo necesiten, y que sean de su injerencia (salud). Para realizar de una manera más efectiva y satisfactoria, se deben registrar tanto los datos que proporciona el paciente como las actividades que realiza enfermería, con la finalidad de comunicar todo lo relacionado con la evolución del paciente, y que esta información esté disponible para todo el personal del equipo de salud. Los registros de enfermería son propiamente dichos el sistema de comunicación entre enfermería y el resto del equipo de salud.
En esta unidad revisaremos los principales registros clínicos que enfermería realiza cuando se trata de proporcionar cuidados a pacientes pediátricos.
Realizaremos la etapa de la entrevista-valoración-planeación de cuidados, elaboraremos hojas de registros clínicos de enfermería y control de líquidos para lo cual revisaremos un caso clínico donde se integrará todo este importante proceso de la documentación de enfermería y observaremos la importancia de la calidad de los registros clínicos de enfermería dentro del proceso enfermero, para lograr eficientar los cuidados-evolución del paciente en pro de su pronta recuperación-egreso del hospital.
CONTENIDO
7. Registro de datos del paciente pediátrico
7.1 Entrevista
Generalmente los hospitales cuentan con los siguientes servicios; urgencias pediátricas, hospitalización de pediatría en donde pueden subdividirse en crecimiento y desarrollo, cunero patológico y las unidades de cuidados intensivos; neonatales, intermedios y pediátricos.
Imagen 1. Enfermera-paciente.
La entrevista es una fase de la valoración, primera etapa del proceso de enfermería, en ella se obtiene la información más relevante del paciente pediátrico, obteniendo datos objetivos y subjetivos que guíen el diagnóstico de enfermería y posteriormente el plan de cuidados.
Es importante mencionar que en caso de los pacientes pediátricos que aún no pueden comunicar sus necesidades, la entrevista se realiza a los padres o a la persona que es responsable del cuidado del niño. De tal manera que la valoración estará enfocada a validar los datos que son proporcionados en la exploración física y mediante los datos objetivos.
Para obtener información valiosa se requieren habilidades y capacidades de comunicación e interacción, así como poseer conocimientos respecto a las técnicas más apropiadas para obtener información de los niños, carisma, simpatía y paciencia “debe ganarse la confianza del niño, de los padres o familiares de éste”. Te recuerdo que durante el interrogatorio las preguntas se realizan en forma afirmativa. La anamnesis requiere ser cuidadosa sobre todo respecto al actual problema de salud.
7.2 Valoración y registro de datos del paciente pediátricos en el plan de cuidados
Los datos que se obtienen mediante la entrevista deben ser organizados en dos grandes rubros: datos objetivos y datos subjetivos.
Imagen 2. Los datos se obtienen en la entrevista.
Los datos objetivos son los signos que se pueden observar en el paciente pediátrico o que se pueden medir, sean datos simples o compuestos; un ejemplo de datos simples son los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial), un ejemplo de datos complejos serían los resultados de la aplicación de guías de valoración tales como Apgar que valora el bienestar del recién nacido, Silverman-Anderson que valora el patrón respiratorio, entre otros. Pero no solo se deben recoger datos fisiológicos, nuestra atención es holística por lo cual las respuestas humanas también son de suma importancia para llegar a las necesidades reales, es decir en todos los aspectos del paciente, psicológicos, emocionales, incluso espirituales, éstos serían los datos subjetivos.
La valoración física debe ser en forma céfalo caudal o por aparatos y sistemas. Tanto los datos objetivos como los subjetivos deben instaurarse en la hoja de registro clínico de enfermería y requieren ser tan significativos que nos apoyen la etapa de diagnóstico de enfermería.
7.3 Formatos de registros clínicos en la atención del niño y adolescente
7.3.1 Plan de Cuidados
Imagen 3. Formatos de registros clínicos.
Utilizando los datos obtenidos en la valoración se procede a enunciar los diagnósticos de enfermería, considerando los datos objetivos y subjetivos como las características definitorias de cada diagnóstico. Y para los factores relacionados se deberá considerar la fisiopatología del padecimiento de que se trate, así como el entorno donde se encuentra el paciente.
El énfasis en las etiquetas diagnósticas que se utilicen dependen de la edad: neonato, lactante, preescolar, escolar y adolescente.
Después de la valoración de enfermería (y en cualquier momento de la estancia del paciente) se colocan los diagnósticos que presenta, así como las intervenciones que se han de ejecutar durante la estancia y los objetivos a conseguir o resultados esperados. Para la formulación de los diagnósticos de enfermería se recomienda utilizar la Clasificación NANDA. Este documento no sustituye a ningún otro.
Para el niño que no puede aún expresarse verbalmente es importante trabajar con escalas que faciliten identificar y medir el nivel del dolor, en lactantes y menores de 3 años el lenguaje incluye posturas, expresión facial, patrones de alimentación o sueño, vocalización o atención, rechazo al consuelo, ojos bien cerrados, episodios de llanto, proteger el área que le causa dolor, etc.
7.3.2 Hoja de Enfermería
Imagen 4. Hoja de Enfermería.
Cada Institución de salud cuenta con su propio formato el cual, es un documento donde se realiza el registro de los cuidados que enfermería proporciona diariamente, lo que significa una tarea esencial, tanto para suministrar una adecuada calidad sanitaria como para lograr el desarrollo de la profesión.
En esta hoja se deben registrar todas las intervenciones como procedimientos, medicamentos administrados, dieta, aspectos relevantes de laboratorios, y observaciones (estado de salud, respuestas específicas a tratamiento, evolución) entre otros.
Los objetivos de este documento son: presentar los datos del paciente de una forma real, completa, concisa, legible y oportuna, así como dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza.
Los tipos de registros a realizar son las medidas terapéuticas aplicadas indicadas por el médico y desarrolladas por enfermería, medidas terapéuticas independientes de enfermería, así como observaciones del estado de salud, respuestas específicas al tratamiento, los cuidados y su evolución en general.
Imagen 5. Gráfica de enfermería.
Este documento debe ser llenado por personal de enfermería de los tres turnos: matutino, vespertino y nocturno, utilizando correctamente el color de tinta que le corresponde de acuerdo a la normatividad Institucional. Este color de tinta también es específico de los signos vitales: tinta azul para la frecuencia cardiaca, tinta roja para la curva de temperatura corporal, tinta verde para la curva de temperatura de la incubadora o servocuna (en el caso de los neonatos), la frecuencia respiratoria y el código de la vía de la temperatura (axilar, rectal, cutáneo) se realizará con la el color de tinta del turno que esté realizando el registro en su horario.
No se deben registrar signos ausentes (por ejemplo “no presenta distensión abdominal”), registrar solo la información que es necesaria y que no es la misma que ya está plasmada en alguna otra parte de la hoja de enfermería (por ejemplo: Hipertermia, si en la gráfica de signos ya se registró una temperatura de más de 37.7ºC, taquicardia, si ya se registró FC > 160 latidos por minuto), etc. También se utiliza el color rojo de tinta para escribir los antibióticos (así como el número de día del tratamiento, iniciando con cero “0”).
La información que se registre debe estar enfocada al paciente para que posteriormente se determine la etiqueta diagnóstica, de la NANDA, más apropiada (según las características definitorias y factores relacionados, que deben estar contenidos de alguna manera en la información que registramos en esta hoja.)
La hoja de enfermería cuenta con espacios para:
- Datos del habitus externo (identificación del paciente).
- Fechas.
- Horarios.
- Gráfica de signos vitales, así como la vía que se utilizó para checar la temperatura corporal (axilar, rectal, cutánea, etc).
- Peso del paciente.
- Dieta y tipo de alimentos, así como los horarios de ingestión.
- Soluciones intravenosas administradas.
- Los principales ingresos (alimentación, soluciones, medicamentos, otros) y egresos del paciente (uresis, evacuaciones, hemorragias, vómito, drenes, secreciones, entre otros).
- Las indicaciones de exámenes de laboratorio, chequeo con reactivos (por ejemplos dextrostix, labastix, entre otros, estudios de gabinete (radiografías, TAC, US, entre otros), interconsultas,etc.
- Espacio de los medicamentos con sus respectivos horarios para ser circulados con el color de la tinta del turno que los aplicó.
- Signos y síntomas, con sus respectivos horarios del turno.
- Existe una sección para registrar los principales diagnósticos de enfermería utilizando el sistema PES.
- Otra sección para las medidas asistenciales de enfermería las cuales deberán ser registradas como independientes, interdependientes y dependientes.
- Una sección de evolución del paciente donde se coloca el resultado obtenido después de realizar las intervenciones de enfermería, que sería prácticamente el plan de cuidados.
- En la última sección se coloca el plan de alta del paciente.
- Por último, nombre, firma y matrícula del profesional de enfermería que es responsable del cuidado del paciente.
7.3.3 Control de líquidos
Un niño en condiciones normales tiene necesidades hídricas según su peso, por ejemplo si pesa menos de 10kg necesita 100 ml por kg de peso por día, mientras que si es más de 20 kg requerirá 1500ml más 20ml por cada kg adicional. Para un niño con patología esto dependiendo de la misma puede ser mayor.
Una hoja de control de líquidos cuenta con un diseño en cada institución la cual puede variar sin embargo siempre contendrá un registro exacto de la cuantificación de líquidos que ingresan al organismo, así como los que por diferentes vías se pierden. Esto en un periodo máximo de 24 hrs. De esta forma se obtiene un balance.
Imagen 6. Hoja de control.
Entonces podemos afirmar que su objetivo implica precisar el volumen que entra y sale con la finalidad de evitar un desequilibrio hidroelectrolítico, por lo que su reposición puede ser a través de la ingesta o de forma endovenosa. También puede requerirse para controlar algún efecto farmacológico o terapéutico.
Tabla 1. Control de fármacos.
- Si el egreso es mayor que el ingreso tendremos un balance negativo.
- Si el ingreso es superior al egreso el balance es positivo.
- En el control de líquidos tenemos que llevar a cabo ciertas precauciones como:
- Medir con verdadera exactitud ingresos y egresos.
- Si los recipientes de drenajes cuentan con líquido deberá descontarse.
- Deducir todo líquido utilizado para lavado de sondas o drenes.
- Pesar apósitos, sábanas, pañales, y restar después de su uso.
- Contar con recipientes de diferente graduación para medición exacta, evitando probables o supuestos.
- Evitar contabilizar lo que no haya sido ingerido o suministrado al niño.
- Es importante que durante el procedimiento uses la protección adecuada en el momento de recolectar o principalmente si el paciente es portador de algún proceso infectocontagioso.
- Realiza las anotaciones en el momento de haber realizado la actividad de forma clara y con números legibles.
CONCLUSIONES
- Los registros de enfermería permiten conocer la evolución del paciente a través del plasme de las intervenciones realizadas. Son una evidencia del cuidado.
- Es importante mencionar que el cuidado pediátrico es rígido en estándares todo ello para garantizar un cuidado seguro y efectivo.
- Una relación favorable con la familia siempre será en beneficio del niño, además de significar un empoderamiento para desarrollar habilidades o recursos para su cuidado, incidiendo en el plan de alta.
- Los requerimientos hídricos de un niño se calcula según el peso.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Gomella TL, Neonatología, Buenos Aires, Editorial Panamericana, 2005, pp.824
- Tamez RN, Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Asistencia al recién nacido de alto riesgo, Buenos Aires, Editorial Panamericana, 2010, pp.264
- Wolters Kluwer, Enfermería Fácil, Enfermería pediátrica, edición, 2016, pp. 640
- NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, Secretaría de Salud, lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL, (acceso 18 de mayo del 2017) disponible en: http://www.idconline.com.mx/media/2012/10/15/nom-004-ssa3-2012-del- expediente-clnico.pdf
- Campos CM, Expediente clínico como Norma y su trascendencia médico- legal, Curso Monográfico “Aspectos legales en la práctica de enfermería”, Dirección de Educación e Investigación en Salud, UMAE HE CMN SXXI, IMSS, publicado 23 de abril del 2014, disponible en: https://es.slideshare.net/ssiconamed/expediente-clnico-como-norma-y-su- trascendencia-ticolegal.