INTRODUCCIÓN
Ciertos fenómenos o acontecimientos se suceden en el tiempo de manera tan regular que se habla de causas y efectos. Debemos tener claro el concepto de causalidad y comprender que en ocasiones se puede atribuir a un efecto, o a causas que no están relacionadas entre sí. Se requiere una combinación de causas para generar un efecto.
En el apunte correspondiente a esta unidad, se agrega un extracto de la unidad dos de MOPESE y se recomienda la lectura del capítulo 2 del libro “Epidemiología Moderna” de Rothman. Ambas lecturas se complementan y explican con mayor precisión los criterios utilizados por Bradford Hill. La recomendación es leer primero el tema del libro y posteriormente el capítulo de la unidad.
COMPETENCIA
- Adquirir criterios para analizar la inferencia causal.
- Aplicar los criterios de causa suficiente y causa necesaria.
DESARROLLO
2.1. Enfoque Epidemiológico
Una premisa fundamental de la epidemiología es la afirmación de que la enfermedad no tiene una ocurrencia al azar, tiene un origen o causa y estos deben ser investigados para identificar los condicionantes de la misma, dando fuerza de asociación entre la causa y el efecto, haciendo a un lado las que se den por azar. Entendemos como causa a una serie de eventos que tienden a seguir a otros en el tiempo, cada causa tiene un peso dentro del efecto que se observa y existen causas que son necesarias para poder ver el efecto y que sin ella no podría existir, desde la década de los años 60 del siglo pasado se ha postulado, que el peso de cada factor causal depende de la cercanía lógica, espacial y temporal. La epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este modelo de causalidad.
El enfoque epidemiológico considera que la enfermedad en la población:
- No ocurre por azar,
- No se distribuye homogéneamente,
- Tiene factores asociados que para ser causales cumplen con los siguientes criterios: la temporalidad (toda causa precede a su efecto), la fuerza de asociación, la consistencia de la observación, la especificidad de la causa, el gradiente biológico (efecto dosis-respuesta), la plausibilidad biológica, la coherencia, la evidencia experimental y la analogía (Hill, 1965).
Imagen 1. Desde el enfoque epidemiológico las enfermedades que afectan a las poblaciones no ocurren al azar o con una distribución homogénea. Imagen de microscopio electrónico del Virus de la Epidemia de gripe de 1918, soldados estadounidenses víctimas de la gripe (Francia 1918).
El enfoque epidemiológico también considera que la enfermedad en la población es un fenómeno dinámico y su propagación depende de la interacción entre la exposición al agente y la susceptibilidad del huésped y a los factores determinantes de la presencia de enfermedad. En consonancia con este enfoque, existen dos modelos de causalidad en epidemiología ampliamente aceptados: la Triada Epidemiológica y el modelo de Causas Componentes, que se describen brevemente a continuación.
2.2. Triada epidemiológica
El modelo tradicional de causalidad en enfermedades transmisibles es el explicado a través de la Triada Epidemiológica. Se compone de tres partes: un agente etiológico, un huésped susceptible y el medio ambiente. En la medida que existe un desequilibrio entre los tres factores, aparece la enfermedad ahora bien el desequilibrio en
cualquiera de ellos puede disminuir o incrementar la enfermedad.
Diagrama 1. Triada epidemiológica
Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre suficientes, para causar la enfermedad; los agentes no infecciosos pueden ser químicos o físicos. Los factores del huésped son los que determinan la exposición de un individuo: su susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus características de edad, grupo étnico, constitución genética, género, estado socioeconómico y estilo de vida. Por último, los factores ambientales engloban al ambiente social, físico y biológico.
Una enfermedad puede tener varias causas suficientes, cada una “suficiente” para producirla. En el diagrama 2 se esquematizan tres causas suficientes de una misma enfermedad, cada una de ellas con sus correspondientes causas componentes.
Diagrama 2. Tres causas suficientes de una enfermedad.
2.3. Modelo de componentes
Las causas componentes pueden jugar un rol en uno, dos o los tres mecanismos causales. A aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria (componente A). Los factores que representan causas componentes de la enfermedad incluyen los factores del agente, huésped y medio ambiente de la triada epidemiológica, así como también del modelo de determinantes de la salud.
Supongamos que la Ilustración 2 esquematiza las causas de la tuberculosis. Así, la tuberculosis tendría tres causas suficientes, cada una de ellas suficiente para producirla, representadas por tres ‘pasteles’. Cada causa suficiente, a su vez, tiene un conjunto mínimo de 5 factores que la componen, es decir, sus causas componentes.
En esta analogía, el componente A está presente en cada una de las tres causas suficientes; por lo tanto, es una causa necesaria para producir la tuberculosis.
Corresponde al Mycobacterium tuberculosis, ya que tiene que estar presente para que ocurra la enfermedad (pero, como se ilustra en la figura, no basta para que se produzca la tuberculosis).
El componente B podría ser, por ejemplo, la desnutrición, que no es causa necesaria para que ocurra la tuberculosis y no se encuentra en el tercer pastel, ya que puede ocurrir la tuberculosis en ausencia de desnutrición. No obstante, la enfermedad en la población puede seguir siendo producida por la acción de otras causas suficientes. Se comprende por ello que la única opción para erradicar una enfermedad es la remoción de su causa necesaria.
Imagen 2. Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). Bacteria que muere a temperaturas superiores a 65ºC y se inactiva con luz ultravioleta y con calor húmedo a 121ºC, por lo cual es capaz de sobrevivir en lugares frescos y oscuros.
CONCLUSIONES
Siempre un efecto es precedido de sus causas, pero no siempre las causas tienen fuerza de asociación, al principio vimos que las presencias lógicas de estas causas son generadoras de efectos.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Básica:
- Organización Panamericana de la Salud. Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades, segunda edición.
- Washington D.C.: OPS, © 2002, 46 p. – (Serie PALTEX N° para Técnicos Medios y Auxiliares N° 24).
- Kenet J Rothman. (1987). Epidemiología Moderna. Madrid España. Ed. Diaz Santos.
Complementaria:
- McMahon Brian. (2000). Principios y métodos de epidemiologia 2° Edición Ed. La Prensa Medica mexicana. 340p.
- Villa. Romero A., et al. (2011) Epidemiologia y Estadística en Salud Pública (1ra ed.). México. Editorial McGraw-Hill.