Unidad didáctica 3: Historia Natural de la enfermedad y cadena epidemiológica

INTRODUCCIÓN

Se puede entender que la enfermedad es el resultado del desequilibrio existente entre el medio interno y el medio externo; antes de presentarse los signos y síntomas de la enfermedad ya están presentes estos desequilibrios y que el identificarlos a tiempo nos permite hacer intervenciones que modifiquen la presentación de la patología. Dentro del proceso, esta es la etapa que menor costo tiene tanto para el ser humano como para los sistemas de salud. De ahí veremos que aun cuando no se han presentado las características clínicas, se puede hacer un diagnóstico precoz y de esta manera limitar el daño.

Todos los procesos morbosos son subsecuentes, precedidos por causas diferentes que se van desplazando en el tiempo, al realizar la lectura veremos que están enumerados cada uno de los eventos participantes en la presentación de la enfermedad. El conocimiento de esto nos permitirá ver las partes más sensibles de la cadena donde al modificarse o cambiarse se evita el efecto o daño.

Imagen 1. Aun antes de presentarse los indicadores de la apreciación de una enfermedad, los factores y desequilibrios que los originan pueden identificarse para evitar y prevenir daños y afectaciones.

Existe bibliografía que es bueno consultes para reforzar tu conocimiento.

COMPETENCIA

• Se tendrá la capacidad de identificar y modificar los elementos de la triada ecológica.
• Describir la cadena epidemiológica e identificar sus elementos.
• Intervenir en los niveles de prevención para modificar el proceso Salud- enfermedad.
• Se identificarán las fracciones frágiles de una cadena epidemiológica.
• Se tendrá la capacidad de modificar, en base a la intervención, la secuencia de una cadena epidemiológica.

DESARROLLO

3.1. Triada ecológica

Triada Ecológica: Son los factores ecológicos que condicionan la salud y la enfermedad. La enfermedad es el resultado de la interacción entre el agente agresor y el huésped susceptible en un medio ambiente propicio, que los pone en contacto mediante la existencia de mecanismos de producción, o transmisión. El conocimiento de las características de estos elementos: agente huésped y medo ambiente, es fundamental para conocer mejor los problemas en observación y para establecer los sistemas de control más convenientes.

3.1.1 Agente

• Agente: Es todo poder, principio o sustancia capaz de actuar en el organismo y será nocivo si su presencia da comienzo a una enfermedad.
• Agentes biológicos: Pueden ser bacterias, virus, hongos, parásitos, y/o sus toxinas.
• Agentes físicos: Cambios de temperatura, presión de gases o líquidos, efecto mecánico de objetos o instrumentos, electricidad y radiaciones
• Agentes químicos: Fármacos (efectos secundarios), sustancias toxicas (alcoholes, metales y sus sales, gases, insecticidas, venenos de plantas y animales).
• Nutrimentos: Una  nutrición  inadecuada  puede  provocar  anemia  hipocromía, desnutrición o, por el contrario, obesidad.

Imagen 2. Agentes: Virus de la gripe, Arsénico puro, baja temperatura.

3.1.2 Huésped

• Huésped: es cualquier ser vivo que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente causal de la enfermedad, en el, hay que considerar los siguientes aspectos:
• Estructura genética: El huésped puede tener alteraciones o modificaciones genéticas y padecer o contraer ciertas enfermedades hereditarias.
• Raza o etnia: Ciertas enfermedades se presentan con mayor frecuencia en determinadas razas.
• Edad: Al nacer el niño es resistente a enfermedades como el sarampión y la difteria. La varicela y el sarampión se presentan con más frecuencia en niños preescolares y escolares. Ciertos tipos de cáncer aparecen en personas mayores de 40 años.
• Sexo: Ciertas enfermedades se presentan con más frecuencia en uno u otro sexo.
• Integridad autónoma funcional: El estudio de la anatomía y la fisiología nos permite conocer los mecanismos que mantienen la salud.
• Nivel de inmunidad: Es la seguridad o protección que tiene el huésped a una enfermedad particular o venden.
• Estado  de  nutrición:  Cuando  es  inadecuado,  constituye  en  sí  una enfermedad o condiciona la presencia de otras.
• El  aspecto  psicológico:  Es  importante  en  la  aparición  de  algunas enfermedades mentales y físicas.
• Los hábitos del huésped: Generalmente están en relación con su nivel cultural. Falta de higiene, tomar alimentos contaminados.

Imagen 3. Los hábitos del huésped le vuelven susceptible, disminuyendo con ello su capacidad de respuesta ante el agente.

3.1.2 Medio Ambiente

Ambiente: El medio ambiente es importante para la existencia de una determinada patología, ya que de él depende en gran parte la presencia o persistencia de distintas fuentes de infección o de producción de agentes estáticos.

El medio ambiente es:

•  Físico: Representado por las características geográficas y climatológicas de la zona, las condiciones del aire, del agua etc. Que pueden ser general esa dicha zona o región o limitarse a la habitación, escuela, lugares de trabajo o de recreo, etc.
• Biológico: compuesto por la flora y fauna del lugar en estudio, pueden actuar como huéspedes definitivos o intermediantes, o enfermar y contaminar otros animales y al hombre.
•  Social: Puede limitarse al núcleo familiar, de trabajo o estudio, o extenderse a todos los habitantes de una zona. Del medio social se estudia su economía, nivel cultural, organización social, política, religión, movimientos migratorios, hacinamiento, organización sanitaria, etc.

Imagen 4.  Ambiente: Físico, biológico y social.

3.2. Niveles de prevención

En este modelo se remarca la importancia de los tres niveles de prevención que se pueden llevar a cabo, dependiendo del momento en que se encuentre la enfermedad, así las acciones de Prevención primaria, promoción de la salud y protección específica se desarrollan en el periodo pre-patogénico. En la Prevención Secundaria las acciones se aplican cuando existen cambios tisulares y fisiológicos pero que no denotan una sintomatología clara, estas acciones son: el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y la limitación del daño. Por último, la Prevención Terciaria que se enfoca en la rehabilitación. Conforme se va avanzando en los niveles de prevención los costos de la atención se van incrementando.

Historia natural de la enfermedad: se refiere a la evolución de una enfermedad en un individuo a través del tiempo, en ausencia de intervención. Se ha descrito la historia natural de varias enfermedades, tanto transmisibles como no transmisibles, agudas o crónicas. Existen otros modelos de atención que asume que el proceso pasa por una fase preclínica detectable y que, en ausencia de intervención, la mayoría de los casos preclínicos progresarán a la fase clínica. Los períodos de tiempo de cada etapa son importantes para la educación, la protección, la detección, el tamizaje y la intervención con medidas preventivas y terapéuticas sobre factores del agente, huésped y ambiente que puedan modificar o retrasar el proceso natural.

En las enfermedades transmisibles, el período de latencia es el tiempo que transcurre desde la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa y el período de incubación es el tiempo que transcurre desde la infección hasta la presentación de síntomas. En el caso de las enfermedades no transmisibles la terminología difiere un poco y se considera que el período de latencia corresponde al período que transcurre entre el desarrollo de enfermedad subclínica hasta la presentación de síntomas (Rothman, 1986).

Imagen 5. Ilustración coloreada del códice florentino (1540-1585), que ilustra a huéspedes

infectados con viruela y mostrando  las erupciones características de la enfermedad durante la epidemia que diezmo a la ciudad de Tenochtitlan en paralelo  la conquista (1520). 

4. Cadena epidemiológica

4.1. Agente causal

Para entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparición de una enfermedad transmisible, el esquema tradicional es la denominada cadena epidemiológica, también conocida como cadena de infección. Un agente es un factor generador principal de la enfermedad, por eso es que se considera como una causa necesaria pero no suficiente, que requiere de los diferentes eslabones de la cadena epidemiológica y como tal deben de estar unidos en forma secuencial, si se interviene en cualquiera de sus componentes se puede modificar el proceso salud- enfermedad, el esquema es meramente didáctico y lo que expresa es que no necesariamente es suficiente. Dentro de los agentes no biológicos se encuentran los químicos y físicos, se enumeran a continuación.

Agentes causales:

Diagrama 1. Agentes causales.

Biológicos:

Diagrama 2. Agentes biológicos.

Químicos:

Las paperas y la rubéola caen en un lugar intermedio, con 40 a 60% de las infecciones dando manifestaciones clínicas características. En el nivel inferior de patogenicidad se encuentra el poliovirus con una baja proporción de enfermos a partir de los infectados, más del 90% de los infectados con el poliovirus son asintomáticos. La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres humanos depende también de la susceptibilidad del huésped.

Diagrama 3. Agentes Químicos.

No biológicos:

Diagrama 4. Agentes físicos.

Propiedades de los agentes biológicos

Las propiedades de los agentes biológicos son las que se refieren a su perpetuación como especie, las que rigen el tipo de contacto con el huésped humano y las que determinan la producción de enfermedad a partir de ese contacto. También tienen importancia epidemiológica ciertas características útiles para la característica de la clasificación e identificación de los agentes específicos. Una característica de los agentes microbianos relacionada con el huésped es que tienen la habilidad de despertar una respuesta inmune de tipo específico, reacción antígeno anticuerpo, a la que se le conoce como antigenicidad o inmunogenicidad.

Los agentes pueden diferir en cuanto a la cantidad de antígeno producido durante la infección. El sitio de multiplicación del agente y el grado de diseminación en el huésped son también factores importantes. Dentro de las propiedades del agente tenemos su vulnerabilidad al ambiente, a las sustancias químicas, a los agentes físicos y terapéuticos. Las poblaciones (cepas) de especies microbianas están sujetas a cambios impredecibles lo que lleva a la selección natural de formas (sea por mutación o por cambios en los equilibrios de la población microbiana) que son capaces de sobrevivir y resultan en cepas resistentes a los medicamentos.

Imagen 6. Algunas proteínas de uso terapéutico tienen propiedades  de antigenicidad .

Un ejemplo de esto es, el del Mycobacterium tuberculosis problema grave de Salud Pública ya que, el tratamiento irregular de la tuberculosis con rifampicina, isoniacida, etambutol, pirazinamida y otras drogas lleva comúnmente a la evolución de cepas de la bacteria permanentemente resistentes. Este fenómeno tiene gran significado en lo que se refiere al manejo de pacientes que ya han sido tratados y los nuevos que lleguen a contaminarse de cepas resistentes.

4.2. Reservorio

A la entrada del agente, biológico o no biológico, en el huésped inicia el proceso de infección o el período de latencia en las enfermedades no transmisibles. La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies del cuerpo o en prendas de vestir, juguetes, u otros objetos inanimados o sustancias como agua, leche o alimentos, no constituye infección sino contaminación de tales superficies. El desarrollo sobre el cuerpo de agentes patógenos (ejem. piojos) se llama infestación.

La medida básica de infectividad es el número mínimo de partículas infecciosas que se requieren para producir una infección (dosis infectante mínima). Para un agente microbiano determinado este gradiente puede variar mucho de un huésped a otro y dentro de una misma especie, de acuerdo con la puerta de entrada, la edad y otras características inmunológicas. El sarampión y la varicela son ejemplos de máxima infectividad; las paperas y la rubéola, de infectividad intermedia; y la lepra, de infectividad relativamente baja. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB) su probabilidad de infección es alrededor de 4 en 1, 000; si se expone al VIH al pincharse con una aguja contaminada, su probabilidad es más alta, de 1 en 7.

Sin embargo, cualquiera que sea el mecanismo para la producción de enfermedad, la medida de la patogenicidad es simplemente la proporción de sujetos infectados que desarrollan la enfermedad. Los agentes de la rabia, SIDA y varicela son altamente patógenos, en el sentido de que prácticamente cada infección en un individuo es susceptible y resulta en enfermedad. Los rinovirus (catarro común) ocupan también un lugar alto en la escala, ya que cerca del 80% de las infecciones producen enfermedad.

Las paperas y la rubéola caen en un lugar intermedio, con 40 a 60% de las infecciones dando manifestaciones clínicas características. En el nivel inferior de patogenicidad se encuentra el poliovirus con una baja proporción de enfermos a partir de los infectados, más del 90% de los infectados con el poliovirus son asintomáticos. La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres humanos depende también de la susceptibilidad del huésped. No todas las personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son infectadas. De las que son infectadas, cursan asintomáticas a en tanto que otras sí los presentan, pudiendo ser también de duración y grado variables. La letalidad es el número de casos fatales en proporción al número total de casos diagnosticados en el mismo periodo.

Imagen 7. La medida de patogenicidad   se ve reflejada en el número de huéspedes infectados que desatollan la enfermedad en relación con su susceptibilidad.

El hábitat normal en que vive se multiplica y/o crece un agente infeccioso, se denomina reservorio. Existen reservorios humanos que transmiten la enfermedad a humanos y reservorios extrahumanos. Debe de hacerse la clara distinción entre la fuente de infección y la fuente de contaminación, por ejemplo, la causada por un preparador de alimentos portador asintomático al preparar un alimento y la que produce la contaminación por el drenaje al entrar en contacto con la tubería de agua potable.

Los portadores asintomáticos, constituyen un gran riesgo para contaminar a la comunidad, pues albergan el agente patógeno y lo distribuyen silenciosamente dentro de su ámbito, por eso se hace trascendente su identificación por laboratorio ya que en ocasiones o desconoce su estado o experimenta dificultad para reconocerlo y no se cumplen las recomendaciones para evitar ese riesgo. En ello, el estado de portador puede ocurrir en un individuo de diversas maneras: portador asintomático (aparentemente sano), durante el curso de una infección subclínica; portador en incubación, durante el período de incubación; y portador convaleciente, en la fase de convalecencia y de post-convalecencia de las infecciones que se manifiestan clínicamente. En todos los casos el estado de portador puede ser breve (portador transitorio o temporal) o prolongado (portador crónico). Es fácil intuir la importancia de la relación entre la presencia de portadores, la permanencia y propagación de la enfermedad en la población.

La posibilidad de transmisión está presente en la mayoría de las enfermedades infecciosas durante el período de incubación, principalmente en el período inmediato, antes de presentar los síntomas y signos que permiten hacer el diagnóstico. En el estado de portador en ocasiones, el período de incubación puede tener una larga duración. Por ejemplo, en la hepatitis B, la sangre de la persona infectada puede ser infectante hasta tres meses antes del inicio de la ictericia y, en el caso del SIDA, la persona infectada puede ser infectante por años antes de que se haga aparente la enfermedad. En el caso de la rabia el virus puede estar presente en la saliva del perro hasta casi cinco días antes de presentar señales de la enfermedad. Esto permitió determinar el período de 7 a 10 días para mantener en observación al animal agresor.

Por lo tanto, la transmisión de una enfermedad, puede empezar antes de que existan datos clínicos en el huésped, pero también puede seguir por algún tiempo después de la recuperación clínica. Cuando el tratamiento no es el adecuado, el período de transmisión puede prolongarse, como ocurre en casos de salmonelosis que no son tratados adecuadamente.

El inicio del período de transmisibilidad o infecciosa marca el final del período de latencia. En enfermedades como la meningitis meningocócica y las infecciones por estreptococo, el período de transmisibilidad se cuenta desde el momento de la primera exposición a la fuente de infección hasta que el microorganismo infectante desaparece de las membranas mucosas afectadas, es decir, desde antes de que aparezcan los síntomas prodrómicos hasta que se termina el estado de portador. En enfermedades como la tuberculosis, la sífilis y la gonorrea, la transmisibilidad puede ser intermitente durante la evolución de la enfermedad.

Imagen 8. En infecciones por estreptococo su alto potencial de transmisibilidad está presente durante  la totalidad de  evolución de la enfermedad.

En las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, el período de transmisibilidad es aquel en que el agente permanece en forma infectante en la sangre u otros tejidos de la persona afectada en cantidad suficiente para infectar al vector. Los artrópodos también presentan un período de transmisibilidad, es decir, el tiempo durante el cual el agente infeccioso se encuentra en sus tejidos.

4.3. Puerta de salida del agente

Puerta de eliminación o de salida del agente

La vía por la cual un agente infeccioso sale de su huésped se le denominada como puerta de salida. Las principales son:

• Respiratorias: las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor difusión y las más difíciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampión, etc.).
• Genitourinarias: propias de la sífilis, SIDA, gonorrea, Hepatitis B, otras enfermedades de transmisión sexual, leptospirosis.
• Digestivas: propias de la tifoidea, hepatitis A y E, cólera, amebiasis.
• Piel: a través del contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela, herpes zoster y sífilis; por picaduras, mordeduras, perforación por aguja u otro mecanismo que conlleve contacto con sangre infectada, como en la sífilis, enfermedad de chagas, malaria, leishmaniasis, fiebre amarilla, hepatitis B, etc.
• Placentarias: La placenta es una barrera efectiva contra gran número de enfermedades, sin embargo, no es totalmente efectiva y algunas enfermedades rebasan esta barrera (sífilis, rubéola, toxoplasmosis).

4.4 Puerta de entrada en el huésped

La puerta de entrada en el huésped por lo general se encuentra relacionada con la de salida y se deberán considerar algunas características propias en las que se incluye la relación antígeno anticuerpo.

4.5 Modo de transmisión del agente

El modo de transmisión es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservorio al huésped. Los principales mecanismos son los siguientes:
Diagrama 5. Mecanicismos de transmisión del agente.

4.6 Huésped susceptible

Es todo organismo vivo que en circunstancias naturales, permite la subsistencia o el alojamiento de un agente causal de una enfermedad

• Huésped susceptible: ser vivo que no tiene inmunidad específica suficiente para un agente infeccioso determinado y que al entrar en contacto con él puede desarrollar una enfermedad. Hay factores del huésped que afectan la susceptibilidad al desarrollo de enfermedades aumentándola o disminuyéndola y son: estado nutricional – uso de drogas inmunosupresoras – enfermedades crónicas -inmunidad natural y artificial – factores genéticos – factores generales de resistencia alterados, pérdida de continuidad de la piel y mucosas.

La susceptibilidad del ser humano depende de distintos factores intrínseco:

• Sexo: parece  ser  que  las  mujeres  tienen  mayor  riesgo  de  padecer  la enfermedad, pudiendo estar relacionado con el hecho de que estas estén más tiempo en el interior de las casas durante el día que es cuando y donde más pica el mosquito
• Edad: los niños parecen tener más riesgo de contraer la enfermedad. El riesgo para el dengue hemorrágico parece disminuir con la edad, especialmente después de la edad de 11 años. Una población específica con mayor riesgo de dengue hemorrágico en áreas endémicas son los lactantes, en particular los de entre 6 y 12 meses de edad.
• Grado de inmunidad: la infección con uno de los cuatro serotipos del virus del dengue (infección primaria) proporciona inmunidad de por vida a la infección con un virus del mismo (homóloga) serotipo. Sin embargo, la inmunidad frente a otros serotipos (heteróloga) es transitoria, y posteriormente las personas pueden infectarse con otro serotipo de dengue (infección secundaria). Los estudios epidemiológicos han demostrado que el riesgo de enfermedad grave (Dengue Factores genéticos: distintos estudios epidemiológicos han demostrado que el dengue hemorrágico es más frecuente en los blancos que en los negros.

Imagen 9. Huésped: Los niños tienden a ser huéspedes de ciertas enfermedades . «Niño enfermo», 1903, Ricard Canals, óleo sobre lienzo.

A manera general, para complementar lo anterior revisa la siguiente tabla:

Tabla 2. Factores que pueden originar enfermedades.

En relación a factores extrínsecos, en la actualidad el equilibrio entre la salud y la enfermedad, continúa con ventaja de poder ser transformado mediante el desarrollo tecnológico existente. Sin embargo, de acuerdo con la tendencia actual de muchos gobiernos y grupos, esta transformación ha sido negativa. La capacidad del hombre por afrontar los riesgos de catástrofes naturales es cada vez mayor, pero se han creado riesgos que al parecer no es posible resolver en breve plazo. Los países subdesarrollados o en desarrollo se introducen trágicamente en estos problemas, originados por una industrialización sin reglamentación o vigilancia.

Imagen 10. Lamentablemente muchos países afrontan problemas de salud derivados de la industrialización sin reglamentación o vigilancia y del círculo de pobreza en la que está sumergida la población.

CONCLUSIONES

La historia natural de la en enfermedad y sus componentes, así como los niveles de prevención nos permite modificar el proceso de salud-enfermedad en sus diversos estadios.

Las características de los componentes de la triada epidemiológica pueden dar la habilidad o fortaleza al huésped para evitar la enfermedad. Se habló además de su medio ambiente y se analizaron los factores inherentes a su medio interno.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Básica:

• Organización Panamericana de la Salud. Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades, segunda edición. Washington D.C.: OPS, © 2002, 46 p. – (Serie PALTEX N° para Técnicos Medios y Auxiliares N° 24).

• Kenet J Rothman. (1987). Epidemiología Moderna. Madrid España. Ed. Diaz Santos.

Complementaria:

• Villa, Romero A., et al. (2011) Epidemiologia y Estadística en Salud Pública (1ra ed.). México. Editorial McGraw-Hill.
• Tapia, Conyer Roberto. (2017) El Manual de Salud Pública (3ra ed) México. Editorial Inter-sistemas S.A de C.V.