INTRODUCCIÓN
La epidemiología tiene como herramienta de investigación diversos tipos de estudio, en este tema tendremos conocimiento de dos de ellos, Cohortes y casos / controles se identificarán las herramientas estadísticas para medir los excesos de riesgo entre la asociación de causa efecto.
COMPETENCIA
Se tendrá la capacidad para elegir pruebas que identifiquen el exceso de riesgo en dos tipos de estudio epidemiológico lo que dará posibilidad de identificar el o los posibles agentes causales en dos tipos de estudio aplicable retrospectivamente o prospectivamente.
DESARROLLO
7.1 Tipos de estudio
7.1.1. Riesgo Relativo
En epidemiología se denomina riesgo a la probabilidad de ocurrencia de un evento, típicamente enfermar, aunque también morir, curar, etc. (en la terminología anglosajona se usan los términos risk y hazard, este último especialmente si el evento es morir). Se define el riesgo como la probabilidad de que un individuo, libre de enfermedad y susceptible de ella, la desarrolle en un periodo determinado, condicionada a que el individuo no muera a causa de otra enfermedad durante el periodo.
La incidencia acumulada es un estimador de esta definición de riesgo, mientras que la prevalencia es un estimador de otra posible definición de riesgo: probabilidad de que un individuo de una determinada población tenga una enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado.
En ambos casos se usa el cociente entre el riesgo en el grupo con el factor y el riesgo en el grupo de referencia como índice de asociación y se denomina riesgo relativo (RR).
Imagen 1. Un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión (OMS), Ejemplos de factor de riesgo de enfermedades : Agua insalubre , hipertensión, alcoholismo.
7.1.2. Cohortes
Entre los estudios observacionales este tipo de diseño representa lo más cercano al diseño experimental y también tiene un alto valor en la escala de causalidad, ya que es posible verificar la relación causa efecto correctamente en el tiempo. Sin embargo, dado que se trata de estudios observacionales tienen la importante limitación de que la asignación de la exposición no es controlada por el investigador ni asignada de manera aleatoria, por lo que no es posible controlar completamente las posibles diferencias entre los grupos expuesto y no expuesto en relación con otros factores asociados con la ocurrencia del evento.
En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor. En este momento todos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno que nos interesa. Si al finalizar el período de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, se puede concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad. La cuantificación de esta asociación la podemos calcular construyendo una razón entre la incidencia del fenómeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenómeno en los no expuestos (lo). Esta razón entre incidencias se conoce como riesgo relativo y su cálculo se estima como:
Tabla 1. Cálculo de riesgo relativo
Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relación temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposición como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inició.
En los prospectivos la exposición pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto, se requiere un período de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma.
Ventajas: Más cercanos a un experimento, la relación temporal causa efecto es verificable, Se pueden estimar medidas de incidencia, eficientes para evaluar exposiciones poco frecuentes, se pueden estudiar varios eventos, se pueden fijar criterios de calidad en la medición del evento, bajo riesgo de sesgo de selección (en especial en estudios prospectivos).
Desventajas: Cuando se trata de eventos poco frecuentes la complejidad y el costo pueden aumentar considerablemente, ya que requiere estudiar y seguir un número grande de participantes, Son estudios difíciles de realizar.
Por ejemplo: si desea evaluar la asociación que existe entre el fumar y el cáncer de pulmón, podremos utilizar un diseño de cohorte o un diseño de casos y controles. Para el primer diseño, se investiga el efecto de fumar (factor de exposición) en el desarrollo de cáncer de pulmón (enfermedad), a través de la comparación de dos grupos, uno de fumadores y otro de no fumadores, y la observación en el tiempo de la ocurrencia de cáncer de pulmón en cada uno de estos grupos.
Imagen 2. Carcinoma celular pulmonar la principal de muerte relacionada con el cáncer.
Ejemplo 2, estudio de cohorte retrospectivo con el fin de estudiar la asociación entre exposición laboral al DDT y riesgo de desarrollar cáncer. Para este estudio se definió como población expuesta a los sujetos que participaron en el programa de control del paludismo en Sardenia, Italia. Los investigadores obtuvieron información sobre el estado de salud y la causa de muerte de los trabajadores que participaron en las actividades de control. En este grupo se registraron 1,043 muertes, la distribución y frecuencia de causas de muerte observada se compararon con las que se registraron para la población italiana del mismo sexo y edad.
7.1.3. Odds ratio
Es la tercera de las mediciones relativas del efecto. Ha sido traducida al castellano con múltiples nombres como: razón de chances, razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa.
En los estudios de casos y controles, dado que la incidencia es desconocida, el método de estimación del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el OR, que corresponde al cociente de dos Odds o chances. En el caso de los estudios epidemiológicos, usualmente se dispone de dos grupos, uno de ellos utilizado como referencia o de comparación con el cual se efectúa el contraste.
Si lo aplicamos a la tabla tetracórica:
Tabla 2. Cálculo del OR. Tomado de Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino
7.1.4. Casos y controles
Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de interés) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles.
En los estudios de casos y controles (Tabla 4) tenemos casos expuestos (a), casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d). En este estudio la frecuencia de exposición a la causa entre los casos (a/c) se compara con la frecuencia de exposición en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia de exposición es (b/d).
Tabla 3. Estudio de comparación de casos y controles.
Si la frecuencia de exposición a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociación entre la causa y el efecto. La medida de asociación que permite cuantificar esta asociación se llama «odds ratio» (razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su cálculo se estima:
La selección de los casos debe: Establecer de forma clara y explícita la definición de la enfermedad y los criterios de inclusión, Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes, Cambian sus hábitos en relación con la exposición, Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposición.
La selección del grupo control debe tener en cuenta: La función del grupo control es estimar la proporción de exposición esperada en un grupo que no tiene la enfermedad. Los controles deben ser representativos de la población de donde provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma población. Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos.
Ventajas: Eficientes para el estudio de enfermedades raras, Eficientes para estudiar enfermedades con periodos de latencia o inducción prolongados, Se pueden estudiar varias exposiciones simultáneamente, en comparación con los estudios de cohorte son menos costosos y se pueden realizar en menor tiempo.
Desventajas: No se pueden estimar de manera directa medidas de incidencia o Prevalencia, Susceptibles a sesgos de selección, Se puede presentar causalidad reversa, problemas para definir población fuente de los casos, Problemas para medir adecuadamente exposición.
Un ejemplo clásico de estudio de casos y controles fue el descubrimiento de la relación existente entre la talidomida y las raras malformaciones de las extremidades que aparecieron en niños nacidos en la República Federal de Alemana en 1959 y 1960. En el estudio, llevado a cabo en 1961., se compararon niños afectados con niños normales (Mellin y Katzenstein, 1962). De las 46 mujeres cuyos niños tenían malformaciones típicas, 41 habían tomado talidomida entre la cuarta y la novena semanas de gestación, mientras que ninguna de las madres cuyos niños eran normales habían tomado dicho fármaco en esos estadios de embarazo.
Imagen 3. Malformaciones congénitas en niños derivadas de los efectos teratógenos de la Talidomida.
7.1.5. Estudios transversales
Este tipo de estudios denominados también de prevalencia, estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado. Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa se distingue porque se indaga sobre la presencia de la exposición y la ocurrencia del evento una vez conformada la población en estudio, y porque sólo se hace una medición en el tiempo en cada sujeto de estudio. Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo.
Ejemplo: frecuencia de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares asociados al sobrepeso y estilos de vida en escolares brasileños de San Pablo, entre 5º y 8 º grado. Mediante un cuestionario administrado a los alumnos y la medición del Índice de masa Corporal observaron que de los 2125 casos, el 24% tenía sobrepeso o eran obesos, el 53% tenía hábitos alimentarios inapropiados, el 15% eran sedentarios, el 62% ingería alcohol y el 23% fumaba.
Estos factores de riesgo fueron más frecuentes en alumnos de escuelas privadas, respecto de los concurrentes a escuelas públicas. El estudio entonces sugiere que la detección temprana de estos factores de riesgo en la escuela apoya la implementación de prácticas educacionales preventivas en los escolares.
7.2 pruebas de tamizaje
Las pruebas de diagnóstico en medicina se emplean para identificar a aquellos pacientes con una enfermedad de aquellos que no la tienen. Se utilizan en programas de detección temprana de enfermedades; por ejemplo, en la Detección oportuna de cáncer cervicouterino o en la detección oportuna de la Diabetes. Estas pruebas no se limitan a exámenes de laboratorio y gabinete pudiendo extenderse a la evaluación de signos y síntomas de una enfermedad.
Existen dos tipos de pruebas que se utilizan en la práctica clínica diaria para diagnosticar enfermedades, unas son los exámenes clínicos completos, que como su nombre lo dice, tienen como objetivo hacer una investigación exhaustiva del paciente, mediante la anamnesis, pruebas de gabinete y laboratorio, para establecer el correcto diagnóstico. Se caracterizan principalmente por ser muy específicas, pero sus costos son altos y desafortunadamente no son prácticas para el diagnóstico precoz de la enfermedad.
Por contraparte las pruebas de tamizaje son menos específicas que las primeras, pero tienen la enorme ventaja de ser en su mayoría pruebas estandarizadas que se caracterizan por ser rápidas, de bajo costo, alto impacto y fácilmente reproducibles por cualquier personal de salud no necesariamente médico (1).
Imagen 4. Pruebas de tamizaje: Citología cervical, neonatal y visual (Tabla de Snellen).
7.2.1 Sinonimia
Reconocer alguna característica de interés en un conjunto en el que se presentan muchas otras características es lo que en español denominamos cribado, tamizado o escrutinio; de hecho, el término criba (del latín, cribrum) hace referencia a una lámina agujereada y fija en un arco de madera donde se pueden seleccionar los objetos que pueden pasar a través de dichos agujeros, como la usada por los mineros en la búsqueda de pepitas de oro.
7.2.2. Definición
En este sentido, la organización mundial de la salud (OMS), define tamizaje como “el uso de una prueba sencilla en una población saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen alguna patología, pero que todavía no presentan síntomas” (3).
7.2.3. Clasificación de las pruebas de tamizaje
Cuando el objetivo de la prueba es la población o algún grupo determinado de ella, estamos hablando de tamizaje poblacional, que por lo regular es el más utilizado por su carácter global, mientras que si nos limitamos a los pacientes que examinamos en la consulta diaria por cualquier motivo y aprovechamos la circunstancia para ofrecerles una exploración que nos revele si padece una enfermedad subclínica o está expuesto a un factor de riesgo, hablamos de tamizaje oportunista o más precisamente de búsqueda de casos (2).
Imagen 5. Equipo de inmunocromatografía para la detección rápida de VIH.
7.2.4. Criterios de la prueba de tamizaje
Se espera que una prueba de tamiz con el criterio probabilístico permita predecir o detectar el estado de salud de un individuo. El concepto de la prueba no necesariamente requiere del apoyo de gabinete o laboratorio sino de una prueba que establezca con cierto asertividad la sospecha de una enfermedad.
En el momento de adoptar una determinada técnica de tamizaje hay que tener en cuenta varios factores:
- Sensibilidad: eficacia de una prueba diagnóstica para detectar la enfermedad en quienes la padecen
- Especificidad: medida en que una prueba diagnóstica da resultados negativos en quienes no padecen la enfermedad.
- Valor predictivo positivo: proporción de individuos que padecen efectivamente la enfermedad entre quienes dan positivo a la prueba.
- Valor predictivo negativo: proporción de individuos que no padecen la enfermedad entre quienes dan negativo a la prueba.
- Aceptabilidad: medida en que las personas a quienes la prueba está destinada aceptan someterse a la misma.
Veamos entonces:
- Sensibilidad: Es la capacidad que tiene la prueba para detectar a los que están enfermos evitando la presencia de falsos negativos
Diagrama 1. Cálculo de la sensibilidad
- Especificidad: Es la capacidad de la prueba para descartar a quienes no tienen la enfermedad evitando la presencia de falsos positivos.
Diagrama 2. Cálculo de la especificidad.
Una prueba de cribado debe aspirar a garantizar que quede sin detectar el menor número posible de personas enfermas (sensibilidad elevada) y que el menor número posible de personas no enfermas se sometan a nuevas pruebas diagnósticas (especificidad elevada).
En caso de sensibilidad y especificidad elevadas, la probabilidad de que una prueba de cribado positiva dé un resultado correcto (valor predictivo positivo) depende en gran medida de la prevalencia de la enfermedad en la población. Si la prevalencia es muy baja, ni siquiera la mejor prueba de cribado podrá utilizarse con eficacia en un programa de salud pública.
El uso de la tabla 2 x 2 para probar la efectividad de una prueba de tamiz lo podemos ilustrar con la siguiente figura:
Tabla 4. Prueba de efectividad de una prueba de tamiz.
En donde:
- a + b = Total de sujetos con diagnóstico positivo confirmado basado en pruebas de confirmación diagnóstica.
- b + d= Total de sujetos con enfermedad ausente.
- a + c = Total de sujetos con enfermedad presente.
- c + d= Total de sujetos con diagnóstico negativo confirmado basado en pruebas de confirmación diagnóstica.
- b = Falsos positivos.
- c = Falsos negativos.
De allí que:
Sensibilidad de la prueba:
Especificación de la prueba:
Otro aspecto importante en las pruebas de tamizaje es el hecho de saber, ya sea que la prueba haya resultado positiva o negativa, la probabilidad de que el individuo tenga o no tenga la enfermedad. A esto se le conoce como: valor predictivo de la prueba, y surge por el hecho de que cuando una prueba de tamizaje se está llevando a cabo, el estado actual del paciente se desconoce.
El evaluador necesita conocer el valor predictivo de la prueba de tamizaje, esto es, la proporción de la población que tendrá un resultado positivo o negativo. Para lograr lo anterior, se requiere conocer la prevalencia de la patología buscada en la población evaluada. Así pues, una prueba con un valor predictivo positivo bajo, identificaría correctamente la situación de interés en casi todos los individuos que tienen la condición, aunque también tendría un alto porcentaje de resultados falsos positivos.
CONCLUSIONES
Existen diferentes tipos de estudio en epidemiología que en función del tiempo podemos distribuir en retrospectivos transversales y prospectivos teniendo como representatividad de los mismos los de Casos y Controles, los Diagnósticos de Salud y los de Cohortes no dejando de lado una serie más que se pueden adecuar o poner en práctica dependiendo de las necesidades de la investigación además de las modalidades para la implementación o manejo de las muestras.
Las pruebas de tamizaje permiten validar la utilización de pruebas diagnósticas, con el propósito de aplicar con criterio de costo beneficio a pruebas masivas de diagnósticos oportuno en padecimientos frecuentes.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Básica:
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